11.09.06 Общий анализ крови:
Гемоглобин 133 г/л
Лейкоциты 10*109/л,
СОЭ – 8мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 2%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%.
Заключение: умеренный лейкозитоз.
11.09.06 Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция - щелочная
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1010; белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские – большое количество,
Почечный эпителий 1-2 в поле зрения,
лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
Заключение: Щелочная реакция мочи может свидетельствовать о гипокалиемии, либо инфекции МВП, может наблюдаться при употреблении щелочных минеральных вод. Появление гиалиновых цилиндров в моче обусловлено скорее всего лихорадкой. Остальные показатели в пределах нормы.
11.09.06 Биохимический анализ крови:
Креатинин 0,11 ммоль/л
Мочевина 10,3 ммоль/л
Na крови 138 мэкв/л
К крови 4,0 мэкв/л
Заключение: повышение уровня мочевины и креатинина крови может свидетельствоваль о сгущении крови вследствие дегидратации (рвота, диарея), наблюдается при гипертермии, а также патологии почек при сахарном диабете и гипертонической болезни. Электролиты в пределах нормы.
11.09.06 Копрограмма:
Цвет – серо-зелеый
Консистенция – жидкая
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения
Микроскопия: детрит + +,
Непереваренная клетчатка + +
Переваренная клетчатка + +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные + +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
Заключение: нарушение желудочного пищеварения, нарушение желчеотделения, внешней секреции поджелудочной железы. Тонкокишечная диспепсия.
11.09.06 Сахар крови: 6,46ммоль/л Заключение: норма.
11.09.06 ЭКГ: Ритм синусовый с частотой 110 ударов в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная. P=0,10сек, PQ=0,18сек, QRS=0,10сек, QT=0,34сек. Умеренная синусовая тахикардия. Метаболические электролитные изменения в миокарде левого желудочка.
11.09.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: рост Salmonella enteritidis.
ДНЕВНИК
| дата | Основные показатели | Течение болезни | Лечение |
| 11.09.06 | Темп-ра 38,3 АД 90/70 ЧСС 98 ЧД 20 в мин Диурез 1,0л Выпито 1,5л Введено в/в 2л | Жалобы на выраженную слабость, головные боли, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту. Самочувствие плохое. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, сухие, эластичность снижена, тургор снижен. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 98 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 90/70 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной, мезогастральной областях, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное, больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки. Признаки дегидратации умеренно выражены. Назначено исследование: общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты с формулой, СОЭ), кровь на сахар, общий анализ мочи (белок, плотность, реакция, микроскопия), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты), копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез и условно-патогенную флору, ЭКГ. Необходим контроль артериального давления и диуреза. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 5. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 6. S. Disoli 1200,0 в/в капельно 7. S Cerukali 2,0 в/м при рвоте 8. Prednisoloni 90мг на 200,0 физ. раствора в/в капельно, №1 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 12.09.06 | Темп-ра 37,8 АД 100/70 ЧСС 92 в ми ЧД 20 в мин Диурез 2,0л Выпито 2л Введено в/в 1,7л | Жалобы сохраняются, больная отмечает небольшое уменьшение слабости, отсутствие тошноты и рвоты, увеличение диуреза, кал стал более зеленым. В остальном без динамики. Самочувствие плохое. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор несколько снижен. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 98 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 92 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 15 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета. Мочеиспускание произвольное, диурез 2 литра в сутки. Отмечается положительная динамика в течении заболевания: улучшилось самочувствие, купировались проявления острого гастрита, несколько уменьшился синдром дегидратации (повышение АД, увеличение диуреза, снижение ЧСС). В результатах анализов: В лечении: отмена Церукала. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 8. S. Disoli 1200,0 в/в капельно 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 13.09.06 | Темп-ра 36,8 АД 110/80 ЧСС 80 вмин ЧД 18 в мин Диурез 2,5л Выпито 2л Введено в/в 1,3 л | Жалобы: стул учащен до 10 раз в сутки, зеленого цвета, менее обильный. Сохраняются боли в мезогастральной области, возникают периодически за несколько минут перед дефекацией. Больная отмечает стихание головных болей, отсутствие головокружения и мышечных болей. Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы; Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 80 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 80 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 110/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез 2,5 литра. Динамика течения положительная: степень тяжести состояния больной уменьшилась, самочувствие улучшилось. В лечении: объем раствора Дисоль уменьшить до 800,0 | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 8. S. Disoli 800,0 в/в капельно вечером 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 14.09.06 | Темп-ра 36,6 АД 120/90 ЧСС 75вмин ЧД 17 в мин Диурез 2,5л Выпито 2,0л Введено в/в - | Жалобы: сохраняются жалобы на учащение стула до 7 раз за сутки. Больная отмечает появление аппетита, отсутствие болей в мезогастральной области и повышения температуры. Самочувствие хорошее. Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы. Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст. При пальпации болезненности в собственно эпигастральной, мезогастральной областях нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный. Результат бактериологического исследования: рост Salmonella enteritidis. Коррекция лечения: отмена всех внутривенных инъекций. Поставлен клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза |
| 15.09.06 | Темп-ра 36,6 АД 120/90 ЧСС 75вмин ЧД 18 в мин Диурез 2,0л Выпито 2,0л Введено в/в - | Жалобы: учащение стула до 4 раз в сутки. Самочувствие, аппетит хорошие. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы. Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный. Лечение то же. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза |