IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи за­болевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Не­обходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа раз­вития заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке.

1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, ко­лебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность рабо­той, профессией. Конфликты на работе.

3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно прожи­вающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, темпера­тура. Общий бюджет семьи. Пребывание на свежем воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4. Питание – характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5. Привычные интоксикации: а) курение – с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков – с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) – каких, длительность, количество;

г) токсикомания.

6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин – количество беременностей, родов, абортов, выки­дышей. Состояние здоровья членов семьи.

7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появи­лись менструации, их регулярность, продолжительность, болезнен­ность; климакс – время возникновения, проявления; у юношей — вре­мя наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, ранения (какие), контузии.

9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Отдельно спросить, не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10. Наследственность: состояние здоровья ближайших родствен­ников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11. Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные сред­ства, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т.д.), как проявились (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т.д.). Аллергические заболевания у родственников.

12. Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее перели­вание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего про­водилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений.

13. Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении на инфекционное заболевание); контакт с инфекционными, лихорадя­щими больными; с заболевшими животными. Возможность инфици­рования в связи с профессией, питанием. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

(Status praesens)

Общий осмотр

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать какое).

4. Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5. Рост, масса тела.

6. Состояние питания больного: понижено, повышено, не наруше­но. Индекс массы тела.

7. Осанка, походка.

8. Кожные покровы: а) цвет — бледно-розовый, бледный, крас­ный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность: нормальная, повы­шенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) – нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.

9. Варикозное расширение вен.

10. Пролежни.

11. Опухоли: локализация, консистенция, величина, болезнен­ность, подвижность.

12. Волосы, тип оволосения. Ногти.

13. Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места наибольшего отложения жира.

14. Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время воз­никновения; пастозность кожи.

15. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкленные): а) локализация и количество прощупываемых узлов; 6) величина в сантиметрах; в) консистенция — твердая, мягкая, одно­родная, неоднородная; г) поверхность — гладкая, бугристая; д) болез­ненность; е) подвижность.

16. Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания).

17. Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужден­ное, безразличное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа и т.д.

18. Веки: птоз, отечность, ксантомы.

20. Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расшире­ние, анизокория, реакция зрачков на свет).

21. Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные дви­жения крыльев носа, герпетические высыпания.

22. Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.

23. Ушные раковины.

24. Полость рта: а) цвет слизистых оболочек полости рта (блед­ные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъяз­вления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, проб­ки); состояние зева; з) язык: чистый или обложен налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»); влажный или сухой; бледно- розовый, красный малиновый; гладкий, шероховатый или «полиро­ванный»; наличие отпечатков зубов на краях языка; увеличение язы­ка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок, алкоголя, каловых масс и др.).

25. Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация; д) щитовид­ная железа — размер, консистенция, наличие узлов; е) напряжение шейных мышц.

26. Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивают позвонков, грудины, ребер и т.д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акроме­галия.

27. Суставы: а) форма — нормальная, деформация, припухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флюк­туация; г) движения в суставах — активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.

28. Мышцы: а) развитые — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный, понижен, повышен; в) контрактура; г) сила; д) болезненность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Органы дыхания

1. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая, асте­ническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахи­тическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.

2. Симметричность грудной клетки.

3. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.

4. Ширина межреберных промежутков, втяжение или сглажен­ность межреберий.

5. Положение лопаток.

6. Состояние над- и подключичных пространств (западения, вы­пячивания, симметричность).

7. Тип дыхания — брюшной, грудной, смешанный.

8. Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.

10.Участие в дыхании вспомогательных мышц.

11.Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).

Пальпация грудной клетки

1. Резистентность грудной клетки.

2. Болезненность с указанием локализации.

3. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление); равно­мерность.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия.

2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, брон­хиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализа­цию); дыхание (жесткое, амфорическое, металлическое, саккадированное).

2. Дополнительные дыхательные шумы: а) характер – хрипы (су­хие, влажные, количество, звучность, калибр), крепитация, шум тре­ния плевры; б) локализация; в) бронхофония (усиленная, ослабленная, отсутствует, с указанием места её изменения).