Острые нарушения мозгового кровообращения – одна из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6–6,6 млн человек, а третья часть перенесших инсульт людей трудоспособного возраста умирает.
Выявление и контроль факторов риска развития инсульта – это лучший способ его первичной профилактики. Между многими факторами существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.
Основные факторы риска инсульта разделяют на:
1. Немодифицируемые:
– возраст (старше 50 лет);
– наследственная предрасположенность;
– пол.
2. Модифицируемые:
– артериальная гипертония (АГ);
– курение;
– употребление алкоголя;
– дислипидемия;
– мерцательная аритмия и другие заболевания сердца;
– факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания и факторы стресса);
– сахарный диабет;
– предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт;
– применение оральных контрацептивов.
Хорошо известно, что с возрастом увеличивается риск развития инсульта. Одну треть перенесших инсульт составляют люди в возрасте от 20 до 60 лет. Две трети инсультов происходят у лиц старше 60 лет. С каждым десятилетием после 55 лет риск развития инсульта удваивается. У мужчин риск развития инсульта выше, чем у женщин, но смертность от инсульта в любой возрастной группе выше у женщин. А что касается наследственности, то люди, у ближайших родственников которых был инсульт, имеют более высокий риск развития инсульта.
В настоящее время приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения является диспансеризация работающего населения, целью которой является раннее и эффективное лечение заболеваний, являющихся основной причиной смертности и инвалидизации населения, в связи с чем при разработке индивидуальной профилактики инсульта учитываются и немодифицируемые факторы риска.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 человек на 100 000 населения.. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране в структуре общей смертности занимает второе место, ненамного уступая смертности от заболеванийсердца. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35 %, увеличиваясь на 12–15 % к концу первого года. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России возращаютя к трудовой деятельности- 3-23%,постоянная медико-социальная поддержка требуется – 85%,глубокая инвалидизация до конца жизни – 30% Решающее значение в снижении смертности и инвалидности вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные факторы. Однако существенный эффект в этом отношении может также дать правильно организованная система помощи пациентам с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Создание адекватной системы помощи пациентам с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволяет снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20 % и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начала не менее чем у 70 % выживших пациентов. Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 суток после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни пациентов, перенесших инсульт. До поступления в стационар врачами скорой медицинской помощи и другими медицинскими работниками на дому и/или в машине проводятся неотложные мероприятия, выполняемые с целью остановки кровотечения и борьбы с отеком мозг. Инсульт (insulto – скачок, лат.), инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, удар или, как в старину говорили, апоплексический удар - это острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется закупоркой или разрывом сосудов мозга и внезапным (от нескольких минут до нескольких часов) появлением симптомов повреждения мозга или его оболочек, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти пациента в достаточно короткий промежуток времени. Инсульт, как правило, не является единовременным событием. Скорее, его можно считать, развивающимся во времени и пространстве, процессом, проходящим стадии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга – некроза (омертвения клеток мозга).
Различают: геморрагический инсульт при котором происходит кровоизлияние в мозг и ишемический инсульт, возникающий в следствии затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся размягчением участка мозговой ткани – инфарктом мозга. У многих пациентов инсульт возникает внезапно, но иногда ему предшествуют предшественники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе появляется шум в ушах, тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется преходящая слабость руки, ноги, иногда резкая общая слабость.
Геморрагический инсульт чаще происходит днем после стресса, эмоционального напряжения. У пациента наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной стороны (например, правой руки и ноги при кровоизлиянии в левое полушарие головного мозга), нарушается речь. Многие пациенты теряют сознание, не реагируют на окружение, в первые часы, могут быть судороги, рвота, храпящее дыхание.
Ишемический инсульт может произойти в любое время суток, чаще ночью во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала онемеет рука, затем половина щеки, а в дальнейшем затрудняется речь. Вопрос о госпитализации решает врач. Если возможно пациент госпитализируется в неврологической отделение, чаще в первые дни после инсульта пациент находится в отделении интенсивной терапии или в реанимации. После инсульта у пациентов могут сохраняться более или менее длительное время различные нарушения сознания, двигательных (параличи, парезы), расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания. Во время нахождения пациента в неврологическом стационаре с ним работает мультидисциплинарная бригада, в состав которой входит реаниматолог, невропатолог, терапевт, уролог, хирург, логопед, гематолог, реабилитолог, специалист по лечебной физкультуре, массажистки, медицинские сестры главные факторы риска — это повышенное артериальное давление и атеросклероз (сужение артерий из-за отложения в их стенках воскоподобного вещества - холестерина). Частота инсультов в последние десятилетия снизилась в основном потому, что люди стали лучше понимать, насколько важно контролировать повышенное артериальное давление и содержание холестерина в крови. К инсультам относят ишемический инсульт (инфаркт мозга) (до 80% всех случаев), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) (около 10% случаев) и субарахноидальное кровоизлияние (около 5%).
Ишемический инсульт
Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
• атеротромботический инсульт как правило возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют
. • Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент.
В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.
• гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами – снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга).
• Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см.
Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез). Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями.
Больному с ОНМК необходим абсолютный покой, его положение в постели – на спине с приподнятым головным концом кровати.
Сестра или сиделка должны вынуть изо рта пациента зубные протезы (если они есть), положить на голову пациента пузырь со льдом, а к ногам – грелку.
Пациенты с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно.
Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения. Кроме того, в первые часы инсульта могут развиться различные жизнеугрожающие состояния, которые можно спрогнозировать, предотвратить и оказать помощь вслучае их развития:
• нарушение проходимости дыхательных путей и дыхательная недостаточность;
• нарушения глотания, приводящие к аспирации, обезвоживанию и голоданию;
• судорожные припадки;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфекции.
Госпитализация в первые 1-3 ч после начала заболевания оптимальна, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период.
Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента. Наилучшим вариантом является госпитализация пациентов в многопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии, а также ангио-неврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих пациентов.
Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети пациентов нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации.
Неотложные мероприятия при поступлении складываются из:
1) оценки адекватности оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог;
2) неврологического осмотра;
3) выполнения необходимого минимума лабораторных исследований;
4) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения;
5) решения вопроса о месте пребывания пациента.
1. Обеспечение оксигенации осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях и переводом пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Показаниями для начала ИВЛ являются:
• PaO2 55 мм рт. ст. и ниже.
• Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) менее 12 мл на 1 кг массы тела.
• Клинические критерии: тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистони.артериальное давление (АД) не принято снижать, если оно не превышает 160-170 мм рт. ст. для систолического и 100-110 мм рт. ст. для диастолического давления. Гипотензивная терапия проводится малыми дозами бета-адреноблокаторов или блокаторов АПФ, не вызывающими существенных изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15–20 % от исходных величин. При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко наблюдаются приступы судорог. Купирование их необходимо во что бы то ни стало. С этой целью используют реланиум, вводимый внутривенно. В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее у таких пациентов необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов.
2. Неврологический осмотр пациента при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, а если возможно, то и чувствительной сферы, речи.
3. Далее выполняют необходимый минимум диагностических тестов:
ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки.
4. Сразу же после этого проводят Кт или МРт головного мозга и решают вопрос о тактике лечения. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
При инфарктах рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция.
5. Далее решается вопрос о месте пребывания пациента в клинике.
Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы), симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций, гомеостаза декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, эндокринная патология. Во всех остальных случаях госпитализация проводится в ангионеврологические отделения с палатами интенсивной терапии.
У ход за пациентам в острый период инсульта
Правильный уход за пациентами в острый период инсульта имеет чрезвычайное значение, потому что позволяет предупредить осложнения, связанные с нарушением мозгового кровообращения.
Эти осложнения могут стать причиной ухудшения состояния и плохого исхода заболевания, если их не предотвратить. Дело в том, что нарушение работы мозга из-за инсульта, наряду с вынужденным длительным пребыванием в постели, при плохом уходе могут привести к воспалению легких, пролежням, мышечным контрактурам, тромбофлебитам. Этих осложнений с успехом удается избежать, если сам пациент и его близкие правильно выполняют рекомендации по уходу.
В течение нескольких суток пациент должен находиться в горизонтальном положении со слегка приподнятыми ногами. Если одна нога парализована, то она укладывается соответствующим образом. Многие осложнения обусловлены обездвиженностью
Для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии (закупорки тромбами из сосудов ног) используют эластичные чулки.
Для предупреждения пролежней и пневмонии пациента поворачивают в постели каждые 2–3 часа. Поэтому весьма актуальным является грамотное проведение этих манипуляций.
Как правильно перевернуть пациента на больную сторону:
• встать с той стороны от пациента, куда собираетесь его поворачивать;
• взяться за здоровое плечо, колено или таз (бедро) и помочь перевернуться.
Как перевернуть пациента для того, чтобы перестелить кровать:
• чистая простыня скатывается в виде валика и располагается с одной из сторон пациента;
• по мере того, как старая простыня скатывается в рулон, новая разворачивается;
• потом пациента переворачивают на другой бок, вытягивая обе простыни из-под него и продолжают замену на другойстороне постели;
• простыня должна быть заправлена без морщин и складок;
• укрывать пациента одеялом надо таким образом, чтобы ему не было жарко и тяжело.
Как помочь больному переместиться к изголовью постели:
• встать с пациент стороны пациента;
• одной рукой обхватить таз пациента, а другую руку подложить под бедро или ягодицу пациент стороны, склонившись так, чтобы своим плечом подпирать его больное плечо.
Для удобства помощник может опереться ногой о кровать;
• когда пациент приподнимается, то необходимо помочь поднять его больную сторону и быть опорой плечу.
Если больному неудобно перемещаться к изголовью с вашей помощью или сидеть, то это преодолевают должным образом.
Вставание пациента с постели с посторонней помощью:
• помощнику нужно встать с пациент стороны и положить руки на здоровое колено и плечо пациента;
• следует помочь перевернуться пациенту на больную сторону;
• для того чтобы сесть, пациент должен ладонью здоровойруки опереться о матрац на уровне плеча. Затем, отталкиваясь здоровой рукой, пациент поднимает голову и садится в постели (ноги опущены);
• если самостоятельно больному выполнить третий этаптрудно, то помощник кладет одну руку под лопатку с пациент стороны пациента, другую – на бедро здоровой ноги.
Внимание! Нельзя держать пациента за шею – это может привести к травме. Нельзя тянуть за больную руку, так как это травмирует плечевой сустав и может привести к вывиху.
Вставание пациента с кресла с посторонней помощью:
• необходимо встать с пациент стороны, одну руку положить между лопаток или на поясницу, вторую – на колено пациент ноги;
• пациент должен сдвинуться к краю сиденья, ноги поставить на пол на ширину плеч, расположив ступни ближе к ножкам кресла;
• в момент вставания пациента помощник должен слегка подтолкнуть его в спину и надавить на колени, чтобы помочь их выпрямить при вставании. Все действия помощника лишь регулируют попытку самого пациента встать на ноги.
Способ помочь встать из кресла пациенту, которому трудно опереться на больную сторону: • пациент смещается на край кресла, ставит ступни на пол ровно на одном уровне на ширину плеч и ближе к ножкам кресла;
• помощник встает лицом к пациенту так, чтобы его ноги были напротив пациент ноги для ее фиксации;
• пациент кладет свою здоровую руку на плечо помощника или обнимает его за талию;
• помощник обхватывает пациента за талию или бедра;
• пациент сильно наклоняется вперед и встает;
• помощник помогает перенести вес тела на ступни и поддерживает больную сторону;
• затем пациент выпрямляется и распределяет равномерно вес тела на обе ноги.
Как правильно усадить пациента:
• встать с пациент стороны пациента, свою руку положить на спину пациента между лопатками и руководить его движениями;
• при необходимости второй рукой поддерживать колено пациент ноги и регулировать движения. Внимание! Под мышки пациента поднимать нельзя – это травмирует плечо пациент руки и вызывает боль.
Как правильно стоять с посторонней помощью: С помощником можно вставать и стоять, если сила в ногах обеспечивает устойчивость положения:
• помощник встает рядом с пациентом,руками обхватывает пациента за талию или бедра. Ступня ноги помощника приставлена к носку пациент ноги, а колено служит опорой больному колену;
• бедро пациент ноги должно поддерживаться телом или рукой помощника, не давая ему согнуться.
Как правильно ходить по лестнице с посторонней помощью:
Подъем по лестнице:
• пациент должен опираться на здоровую сторону и следить, чтобы ступни полностью ставились на ступеньку и располагались параллельно друг другу;
• помощник должен встать позади пациента с пациент стороны, поддерживая одной рукой за бедра, а другой рукой держась за поручни, и только помогать движению, направляя бедра пациента вперед и перемещая вес тела на здоровую ногу в момент подъема на ступеньку. Внимание!
Помощник помогает больному ставить ступню пациента ноги на ступеньку, соблюдая правила безопасности.
Спуск с лестницы:
• больная нога пациента должна быть опорной. Ступни ставят на ступеньку полностью – параллельно друг другу;
• помощник встает перед пациентам, одна его рука на бедре пациента, другая – на перилах; и направляет движение бедер пациента вперед, помогая перемещать вес тела на больную ногу;
• можно помочь поставить больную ногу пациента на ступеньку.
Внимание! Помощник должен быть осторожным, потому что спускается по лестнице спиной вперед.
Очень важно особое внимание уделять кожным покровам, полости рта, содержанию постельного белья. При малейшем недосмотре у таких пациентов могут появиться пролежни в области ягодиц, крестца, лопаток.
Для предупреждения появления контрактур пораженной конечности надо придать правильное положение: рука отведена, супинирована, пальцы разведены, нога разогнута, стопа в положении тыльного сгибания.
Через 8–10 дней после инсульта можно осторожно начинать пассивную лечебную гимнастику, через 15–20 дней – легкий массаж.
С первого дня необходимо измерять АД и записывать в дневник наблюдения.
В первые 10 суток не следует быстро снижать его цифры, если оно не очень высокое.
При артериальной гипотонии АД, наоборот, повышают до привычных для пациента цифр. Питание для пациентов, перенесших инсульт, основано на принципах диеты при гипертонической болезни и атеросклерозе –заболеваний, лежащих в основе инсульта. В рационе нужно уменьшить количество животного жира, углеводов (сахара, варенья, компотов, джемов, белого хлеба и выпечки), поваренной соли. Еда должна быть богатой клетчаткой, витаминами, солями калия и магния. Все блюда готовят без соли, мясо и рыбу отваривают, а не жарят. Если пациент находится в сознании, то его кормят с ложечки и только жидкой пищей (каши, компоты, соки). Если же пациент долго не приходит в сознание, то прибегают к искусственному питанию.