Кафедра внутренней медицины №2
Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.
Итоговое занятие
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 4 Мужчина, 1962 года рождения
Жалобы: на боли по ходу позвоночника, максимально в шейном и в пояснично-крестцовом отделах позвоночника с выраженным ограничением движений в шейном отделе, боли в костях таза, возникающие преимущественно в ночное время, несколько уменьшающиеся после физической нагрузки, боли в тазобедренных суставах с затруднением функции ходьбы, боли в лучезапястных суставов, боли и хруст при движениях в коленных суставах, ограничение обьема дыхательных движений, чувство утренней скованности в течение двух часов, одышку при значительных нагрузках, общую слабость, утомляемость, периодически кашель, приступы удушья (самостоятельно использует венталин), возникает 1-2 раза в течение последних 2-х недель, днем бепокоят чаще 3-4 раза в неделю
Анамнез заболевания: Считает себя больным с 20-летнего возраста, когда впервые появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также синовит правого коленного сустава- проходил стационарное лечение в ортопедическом отделении по м\ж- медицинская документация отсутствует. До 35- летнего возраста наблюдалась длительная ремиссия. Возобновление болевого синдрома по ходу позвоночника с 2007 г, наблюдался у неврологов по м\ж с диагнозом- Остеохондроз, грыжи м\п дисков, спондилез. Получал НПВП- с временным положительным эффектом. Ухудшение с ноября 2018 г в виде выраженных болей по ходу позвоночника, выраженного ограничения движений в шейном отделе позвоночника, болей и припухания лучезапястных суставов. Амбулаторно21.12.2018 - проведен анализ крови СРБ- 32.03мг\л, HLA-В27антиген –выявлен. Осмотрен терапевтом по м\ж- рекомендовано стационарное лечение. В настоящее время поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ РК « Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания и функциональными нарушениями.
Страховой анамнез (со слов пациента) – л\н не нуждается, на б\л не была.
Анамнез жизни: туберкулез, малярию, вен. заболевания отрицает. б. Боткина-в 8-летнем возрасте. Аллергоанамнез- не отягощен. Вредные привычки отрицает. Наследственность – не отягощена. Оперативные вмешательства - по поводу варикоцеле слева-1992г, тонзилэктомия-1997 г.
Объективные данные: Температура тела- 36.6 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен
Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена.
Дыхание при аускультации легких – везикулярное ослабленное, единичные сухие хрипы по полям, перкуторно –звук ясный, легочный. ЧД -20 в мин.
Границы сердца - в пределах возрастной нормы.
Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны.
А/Д 120/80 мм. рт. ст.
Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.
Пульс -68 уд/мин, ритмичный.
Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.
Селезенка не увеличена.
С-м поколачивания -отрицательный с обеих сторон.
Периферические отеки - отеков нет.
Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Паравертебральный дефанс мышц спины. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвоночника. Выраженный кифоз (поза «просителя») Выраженное ограничение движений во всех отделах позвоночника, максимально в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Умеренное ограничение наружной и внутренней ротации в тазобедренных суставах. Болезненность при пальпации и крепитация коленных суставов. Болезненность при пальпации и небольшая дефигурация лучезапястных суставов кистей рук, разгибательная контрактура левого локтевого сустава. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки. Функц.пробы: Ротация шеи: Д = 10 градусов, S = 15 градусов, Расстояние «козелок-стена» - 40 см, Экскурсия ГК = 2 см, Латеральное сгибание: Д=5 см, S=4 см, Тест Шобера =2 см, Межлодыжечное расстояние =54 см
Результаты проведенных исследований:
Рентгенография легких – предоставлена ФГ 0ГК-№64 от 27.08.2018г –без патологии
Ревмопробы: СРБ- 8,0, ревматоидный фактор – 1,5
СПГ. – выраженные нарушения вент. функции легких по смешанному типу 11 ст., проба с сальбутамолом- 18 %
Рентгенография костей таза прямой проекции, шейного отдела в двух проекциях № 24.12.2018 № 2430 - суставные поверхности крестцово- подвздошных сочленений неравномерно сужены, больше справа, в верхних отделах не прослеживаются – двусторонний сакроилеит Po 111ст, умеренно сужены суставные щели в т\б суставах, уплотнение продольной передней связки С2-С3, субхондральный склероз
МР-томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в аксиальной и сагиттальной плоскостях в режимах T1 и Т2 № 156147 от: 23.10.2018- отек костного мозга.
МР-картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника 2 стадии, спондилоартроза 3 стадии; выбуханий м/п дисков L4-S1. Двусторонний сакроилеит, спондилоартрит.
Рентгенография кистей рук в прямой проекции, Рентгенография стоп в прямой проекции № 9618 10.01.2019-артрозо-артрит суставов стоп, обеих кистей Ро 1 ст с участками кистовидной перестройки головок пястных и плюсневых костей,
HLA-В27антигенов –выявлен 21.12.2018
21.12.2018 - СРБ- 32.03мг\л
1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)
2. План обследования
3. План лечения