Дегенеративные изменения в позвоночнике составляют часть общевозрастных изменений, так же как и в других системах организма. Однако только некоторые люди имеют клинические проявления этих изменений. Наиболее часто страдают шейный и поясничный отделы, так как постоянно находятся в движении и, следовательно, в функциональном напряжении. Ребра служат каркасом, и клиническая выраженность в этом отделе позвоночника проявляется меньше.
Поясничные диски подвержены огромной физиологической нагрузке у человека в силу его вертикального положения. В детском возрасте более чем на 60% диски состоят из воды, но быстро теряют ее после'30 лет. Процесс обезвоживания и дегенеративные изменения в местах соединений и связках позвоночника располагают к уменьшению прочности. Диск может «продавливаться» с отрывом участка и выходом из кольцевидного ложа, которое окружает диск. Задняя продольная связка (идущая позади тел позвонков) защищает диски от попадания сзади в спинномозговой канал. Однако фрагменты дисков могут выталкиваться в отверстия спинномозговых нервов. Хрящи диска могут сдавливать нервы на уровне отверстия, клинические проявления этого называются поясничной радикулопатией, которая возникает на любом уровне, и поэтому клиника варьирует.
Если смещение диска вызывает заболевание, осуществляют хирургическую декомпрессию и диск удаляют.
Методы обследования:
Осмотр. При осмотре пациент находится в положении лежа на животе или стоя.
При осмотре обращают внимания
-на грубые деформации – искривления
-состояние длинных мышц спины, которые при острых явлениях в позвоночнике сокращаются (симптом «вожжей»)
-наличие припухлости вдоль длинных мышц спины
Пальпация проводится путем осторожного надавливания согнутым пальцем на остистые отростки позвонка. Локализация травмы.
Исследование подвижности – поза, движения.
Специальные методы исследования – рентгенография, сканирование УЗИ, КТ, МР.
Характер повреждения тесно связан с механизмом травмы.
При сильных прямых ударах сзади повреждаются остистые и поперечные отростки позвоночника.
При непрямой травме (падении) возникают компрессионные переломы, грудных и поясничных отделов.
При форсированном переразгибании наблюдаются вывихи преимущественно в шейном отделе.
ТРАВМЫТАЗА
Причинами повреждения таза являются: падение с высоты на бок или ягодицы, сдавлении таза при автомобильных авариях, обвалах.
Выделяют два вида переломов костей таза с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца.
Без нарушения тазового кольца относятся: поперечный перелом крестца, перелом копчика, перелом вертлужной впадины, отрыв крыла подвздошной кости, перелом одной ветви лобковой или седалищной кости, перелом бугра седалищной кости.
Переломы с нарушением целостности тазового кольца относятся: вертикальный перелом переднего полукольца (обе ветви лобковой и одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей); вертикальный перелом заднего полукольца (крыла подвздошной кости, косой и вертикальный перелом крестца); двойной вертикальный перелом заднего и переднего полуколец – типа Мальгеня; переломовывихи и вывихи костей таза.
Высокая летальность – массивное кровотечение. причина анатомо-физиологическое строение тазовых органов: развитой системой артериальных сосудов, венозных сплетений, губчатым строением костей таза. величина кровотечения зависит от места и характера повреждения.
Симптомы: перелом лобковых и седалищных костей – симптом «лягушки».
Лобковых костей гематома в паховой области, седалищных в области промежности. Перелом вертлужной впадины отмечается укорочение конечности. Перелом крестца и копчика – резкая боль в положении сидя и лежа на спине, иррадиация в промежность ягодичную область нижние конечности, дефекация затруднена и болезненна.
При переломе переднего полукольца – сильная боль в паховой области, промежности, усиливающаяся при надавливании на крылья подвздошных костей. Симптом «лягушки», «прилипшей пятки». при переломах типа Мальгеня – ассиметрия таза.
Могут быть повреждения органов малого таза.
Первая помощь:
Обезболить
Осторожно переложить на носилки и уложить.
Иммобилизировать:
в положении «лягушки» на твердый щит
на жесткие носилки с валиком под колени, при повреждении целостности тазового кольца, множественные переломы на вакуумных носилках
Простейшие противошоковые мероприятия
Бережная транспортировка
Лечение. Внутритазовая блокада по методике Школьникова 0,25% раствором новокаина
Без нарушения тазового кольца – постельный режим на 4 недели, нижнюю конечность со стороны повреждения помещают на шину Белера
При повреждении дна вертлужной впадины – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости
При переломах крестца и копчика – «положение лягушки»
При переломах с нарушением целостности тазового кольца – скелетное вытяжение за нижнюю конечность со стороны повреждения, или за обе, больного укладывают в гамак.
В настоящее время используется аппаратная наружная фиксация, металлический остеосинтез, что ускоряет сроки выздоровления.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.
Травма головы и мозга встречаются в 40% случаев повреждений. Черепно-мозговые травмы приводят к большой смертности и инвалидности. Выделяют повреждения мягких тканей, костей черепа и головного мозга.
Повреждение мягких тканей:
- ушибы, ранения костей черепа,
- переломы свода черепа,
- переломы основания черепа.
Повреждения головного мозга:
- сотрясение,
- ушиб,
- сдавление.
Повреждения бывают открытые и закрытые.
УШИБЫмелких тканей головы возникают при прямой травме, нанесенной тупыми предметами и при ударе о твердые предметы. Сопровождаются подкожными или подапоневротическими кровоизлияниями.
В подкожную клетчатку – «шишка».
Под апоневроз – «разлитая» припухлость.
Помощь: давящая повязка, покой, холод.
РАНЫмягких покровов головы сопровождаются большим кровотечением – большое количество сосудов в подкожной клетчатке. Раны головы обычно зияют – отслойка мягких тканей с образованием лоскутов. Особый вид – скальпированные раны – срывается значительная часть мягких покровов.
Помощь:
1. Остановка кровотечения.
2. Асептическая повязка.
3. Холод на голову.
4. Обезболивание.
5. Транспортировка в горизонтальном положении с приподнятым положением головы с валиком.
Лечение: ПХО.
ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ ЧЕРЕПА.
Виды перелома:
ТРЕЩЕНЫ– в виде узких щелей через всю толщу костей.
ОСКОЛЬЧАТЫЕ – нередко осколки смещаются и внедряются в мозг.
ДЫРЧАТЫЕ или ОКОНЧАТЫЕ – имеется ограниченный дефект черепа. В зависимости от локализации перелома черепа делятся на переломы свода и основания.
Переломы свода черепа: из-за эластичности сначала сгибание кости, затем нарушение целостности внутренней, более хрупкой пластинки и происходит ранение оболочек, сосудов, вещества мозга. Переломы могут быть открытые и закрытые.
ПЕРЕЛОМЫОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА.
Тяжелая травма. Поражаются черепно-мозговые нервы. Нарушается целостность твердой мозговой оболочки и инфекция может попасть в полость черепа из носа, придаточных пазух, из слухового прохода - перелом открытый.
Признаки – кровотечение и выделение ликвора из носа, носоглотки и ушей. Ликвор сначала окрашен кровью, затем прозрачный. При переломах передней и средней черепных ямок через 2-3 дня – симптом «очков», задней ямки – в области сосцевидных отростков.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ.
1. Покой в горизонтальном положении на спине.
2. Под голову ватно-марлевый круг или подушку.
3. Асептическая повязка /в носовые ходы и наружные слуховые проходы ввести стерильные шарики/.
4. Холод, обезболивание.
ЛЕЧЕНИЕ.
ПХО, дегидратационная терапия, постельный режим, при необходимости хирургическое вмешательство, АБ «СА». При переломах основания черепа не следует промывать нос и слуховые проходы, а только менять стерильные шарики, уход.
СОТРЯСЕНИЕ И УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Причины: удар по голове, падение и удар головой, при переломах свода и основания черепа. При сотрясении нет видимых анатомических изменений в мозговом веществе, а только функциональные изменения. При ушибах сочетание функциональных и необратимых морфологических изменений.
При сотрясении головного мозга: головокружение, однократная рвота, бледность кожных покровов, «ретроградная» амнезия, (кратковременная потеря сознания.) При ушибах: более длительная потеря сознания. Могут быть парезы, параличи, нарушение чувствительности, речи. В тяжелых случаях коматозное состояние. Присоединяются менингиальные симптомы.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ.
При сотрясении: покой, холод, при лечении дегидратационная терапия, постельный режим, седативные, снотворные.
При ушибах первая помощь такая же, как и при сотрясении – дополнительно: СС-средства, профилактика асфиксии, контроль за дыханием и сердечной деятельностью. Лечение такое же + мочегонные, гормоны, антигистаминные препараты.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Возникает не только в результате травмы, а также в результате кровотечения из внутричерепных сосудов. Гематома может располагаться над твердой мозговой оболочкой /эпидуральная/, под твердой /субдуральная/, под паутинной /субарахноидальная/.
ПРИЗНАКИ: нарастающая заторможенность, при сохраненном сознании, локализованная боль, брадикардия, рвота, шумное прерывистое дыхание, впоследствии – потеря сознания.
Очаговые симптомы /парезы, параличи, нарушение чувствительности/. Симптомы сдавления появляются не сразу, а через некоторое время, а также период ухудшения может сменяться периодом улучшения, этот период называется «светлый промежуток».
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ такая же, как при ушибе головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ – чаще всего оперативное, затем консервативное.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.
Травма головы и мозга встречаются в 40% случаев повреждений. Черепно-мозговые травмы приводят к большой смертности и инвалидности. Выделяют повреждения мягких тканей, костей черепа и головного мозга.
Повреждение мягких тканей: ушибы, ранения,
Переломы костей черепа: переломы свода черепа, переломы основания черепа.
Повреждения головного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление.
УШИБЫмягких тканей головы возникают при прямой травме, нанесенной тупыми предметами и при ударе о твердые предметы. Сопровождаются подкожными или подапоневротическими кровоизлияниями.
В подкожную клетчатку – «шишка».
Под апоневроз – «разлитая» припухлость.
Помощь: давящая повязка, покой, холод.
РАНЫмягких покровов головы сопровождаются большим кровотечением – большое количество сосудов в подкожной клетчатке. Раны головы обычно зияют – отслойка мягких тканей с образованием лоскутов. Особый вид – скальпированные раны – срывается значительная часть мягких покровов.
Помощь:
1. Остановка кровотечения.
2. Асептическая повязка.
3. Холод на голову.
4. Обезболивание.
5. Транспортировка в горизонтальном положении с приподнятым положением головы с валиком.
Лечение: ПХО.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Менингит – воспаление мозговых оболочек вследствие их инфицирования гноеродными микробами.
Травматический менингит выделяется в отдельную форму как осложнение открытой ЧМТ и челюстно-лицевой травмы.
Инфекция проникает в черепную коробку и поражает оболочки головного мозга, а также и вещество, возникает менингоэнцифалит.
Состояние пациента крайне тяжелое. Общемозговые и очаговые симптомы, признаки тяжелой общей гнойной инфекции. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига (ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, невозможно разогнуть), повышение внутричерепного давления. В СМЖ – большое количество белка, лейкоцитов. Вещество мозга выпячивается в рану в виде красной или синеватой пульсирующей массы. Нарастает отек головного мозга.
Лечение: большие дозы антибиотиков, широкого спектра действия, разными путями введения. Дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение. Хирургическое лечение – трепанация черепа, вскрытие гнойников.
Абсцесс головного мозга. Причина – занос инфекции инородными телами при травме, с кровью и лимфой – метастатический.
Чаще причина гнойные процессы среднего уха и придаточных пазух носа.
В зависимости от причины течение заболевания может развиваться постепенно или остро.
Метастатические абсцессы начинаются остро: повышение температуры тела, головная боль, рвота, сонливость, недомогание, потеря аппетита. Затем наступает латентный период, который может длиться несколько месяцев.
Появляются очаговые симптомы, связанные с локализацией гнойника. Общемозговые симптомы из-за нарастания внутричерепного давления: постоянные головные боли, тошнота, рвота, брадикардия, зрительные галлюцинации. При прорыве абсцесса на поверхность мозга – возникает менингит, в полость четвертого желудочка – моментальная смерть.
Лечение только оперативное. Трепанация черепа, рассечение твердой мозговой оболочки, в полость гнойника вводится толстая игла, содержимое отсасывается, дренируется. Прогноз зависит от локализации и степени развития. Частым осложнением является эпилепсия.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА
Расщелина губы (заячья губа) – одно- или двухсторонняя вертикальная расщелина губы. Она обезображивает лицо, но не нарушает питания. Лечение операция в 6-12 месяцев.
Расщелина твердого нёба (волчья пасть) и верхней челюсти нарушает кормление ребенка, так как молоко затекает в полость носа и вытекает наружу. Нарушается фонация, речь становится гнусавой, невнятной. Операция в 10 лет.
Макростомия – незаращение углов рта. Постоянное слюнотечение.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Стоматит, острый паротит.
РАНЕНИЯ ШЕИ
Особенность ранений этой области связана с её анатомическим строением. При ранении могут повреждаться крупные сосуды, трахея, пищевод, глотка, гортань, нервы, щитовидная железа, мышцы, грудной лимфатический проток, шейный отдел позвоночника.
Ранения часто сочетанные.
Клиническая картина зависит от поврежденного органа.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инородные тела пищевода. Инородные тела обычно попадают в пищевод случайно во время разговора, еды и т.д. Они чаще задерживаются в местах анатомических сужений пищевода.
Клиническая картина зависит от характера инородного тела, его размера, уровня и длительности задержки в пищеводе. Больной возбужден, не может говорить, дыхание затруднено, может развиться асфиксия. Возможен внезапный летальный исход.
Нарушается прохождение пищи.
При повреждении слизистой острым предметом, уже на первые сутки может развиться эзофагит. Также может быть перфорация пищевода, нарушение целостности слизистой – кровотечение.
Инородное тело надо как можно быстрее удалить, так как быстро наступает спазм пищевода и тело фиксируется там, что затрудняет его извлечение.
Извлечение может быть осуществлено рукой, пинцетом, с помощью эзофагоскопа, или оперативное лечение.
Ожоги пищевода – это тяжелое заболевание, вызванное случайным или преднамеренным приемом через рот едкой жидкости: щелочи, кислоты, раствора солей тяжелых металлов. При этом происходит поражение не только пищевода, но и желудка, почек, печени и других органов.
Кислоты и щелочи по-разному взаимодействуют с тканевыми белками: кислоты коагулируют их, и развивается коагуляционный некроз, который распространяется по ожоговой поверхности; щелочи образуют щелочные альбуминаты, которые хорошо растворяются в воде. За счет этого они глубоко проникают в ткани, вызывая колликвационный некроз, который сопровождается резким набуханием тканей.
Клинически колликвационный некроз протекает тяжелее коагуляционного.
Некроз слизистой оболочки происходит в первые 4 дня, затем идет отторжение поврежденной ткани, а с 3-уй недели идет рубцевание и сужение пищевода.
Симптомы: жгучая боль, удушье из-за паров химического вещества, тошнота и рвота. Слюнотечение, слизистая полости рта красная, отечная, при ожоге щелочью – малиновый утолщенный язык.
Тяжелая интоксикация организма может привести к гибели больного в остром периоде. О тяжести можно судить по клиническим симптомам и наличию гемолиза в анализах крови и мочи.
Помощь и лечение. Промывание желудка: беззондовое водой или молоком; с помощью зонда через рот или нос, большим количеством жидкости до 10 литров. Наличие кровянистой рвоты и давность ожога в несколько часов не является противопоказанием к проведению промывания желудка.
После промывания водой можно провести нейтрализацию остатков. Вводятся обезболивающие препараты.
Лечение дезинтоксикационная терапия, противошоковая, с 4-го дня бужирование.
Инородные тела дыхательных путей. Инородные тела попадают при разговоре, кашле, смехе при нахождении во рту инородного предмета или во время еды. Большое или с острыми краями инородное тело задерживается в области голосовой щели, а гладкое и небольшое попадает в трахею и в правое легкое.
Клиническая картина зависит от характера инородного тела, его размера и локализации. Крупное тело может вызвать асфиксию, что требует применение неотложных мер. Если попадает в бронхи и легкое может вызвать острую дыхательную недостаточность, перфорировать стенку или слизистую, что может привести к развитию пневмонии.
Лечение. Срочное удаление инородного тела различными способами: маленького ребенка повернуть вниз головой или нанести толчок в эпигастральную область; толчкообразные надавливания в эпигастральной области спереди назад и снизу вверх (прием Хеймлиха), или обхватив его сзади; с помощью ларингоскопа; проведение трахиостомии или коникотомии.
Пороки развития шеи. На шее могут развиваться кисты, свищи, а также может быть кривошея (укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы).