В течение последнего десятилетия оперативная лапароскопия получила широкое распространение в абдоминальной хирургии. Однако отношение к эндоскопической методике операции при аппендикулярном перитоните до настоящего времени остается настороженным. Большинство общих хирургов убеждены, что при остром аппендиците, осложненном перитонитом, необходимо тщательно санировать брюшную полость, для чего требуется широкая лапаротомия. Наибольшую популярность методика приобрела в клиниках детской хирургии. К преимуществам лапароскопической методики при аппендикулярном перитоните авторы относят малотравматичность, полноценную ревизию и санацию брюшной полости, невыраженный послеоперационный болевой синдром, уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение сроков госпитализации, хороший косметический эффект. Вместе с тем, несмотря на успехи эндоскопической хирургии, до конца не определены возможности этого метода и границы его использования при аппендикулярном перитоните, особенно при абсцедирующих формах.
Под абсцедирующими понимаем формы аппендикулярного перитонита, при которых в брюшной полости формируются абсцесс или абсцессы. К ним относим периаппендикулярный абсцесс, сочетанный перитонит, тотальный абсцедирующий перитонит. Оперативная лапароскопия позволила уточнить стадии развития периаппендикулярного абсцесса. Периаппендикулярные абсцессы подразделяем на 3 стадии в зависимости от выраженности инфильтративно-спаечного процесса в органах и тканях, образующий стенки абсцесса (купол слепой кишки, петли подвздошной кишки, сальник и т.д.): I – инфильтративные изменения не выражены, отграничение гнойного экссудата происходит в вследствие слипчивого процесса в результате чего легко разрушается манипулятором; II – умеренно выраженные инфильтративные изменения в органах и тканях, формирующих стенки абсцесса, последние находятся в рыхлом спаечном процессе и хорошо визуально дифференцируются, что обеспечивает их безопасное разрушение; III – стенки абсцесса сформированы по типу плотного инфильтрата (выраженные инфильтративные изменения с плотными сращениями между органами и нарушением их визуальной дифференцировки). Под сочетанным перитонитом понимаем сочетание свободного гнойного выпота в брюшной полости с периаппендикулярным абсцессом I, II. Формирование в брюшной полости множественных осумкованных абсцессов в процессе организации свободного гнойного выпота трактуем как тотальный абсцедирующий перитонит.
Противопоказанием к использованию эндоскопической методики при абсцедирующих формах считаем периаппендикулярный абсцесс III и тотальный абсцедирующий перитонит. При периаппендикулярном абсцессе III очаг инфекции надежно отграничен от свободной брюшной полости, его разрушение технически практически невозможно и опасно из-за выраженных инфильтративных изменений в органах, образующих его стенки. Отсутствие свободного пространства в брюшной полости и необходимость интубации кишечника исключают эндоскопическую операцию при тотальном абсцедирующем перитоните.
Методы и обсуждение операции:
Наличие в брюшной полости периаппендикулярного абсцесса определяет особенности эндоскопической операции при абсцедирующих формах:
Во-первых, разрушение и локальная санация периаппендикулярного абсцесса путем аспирации отграниченного скопления гноя. При выраженных инфильтративно-некротических изменениях (ПА II), либо наличии каловых камней в полости абсцесса (как правило при ПА II) возможно использование локальной ирригацииаспирации области разрушенного абсцесса раствором антисептика.
Даже при отработанной эндоскопической технике и полном технологическом обеспечении операции (наличие специальных контейнеров) полностью нельзя исключить разрушение калового камня при инструментальном захвате и попадание в свободную брюшную полость каловой крошки, что ведет к ее дополнительному инфицированию. Полноценная аспирация каловой крошки при помощи электроотсоса практически невозможна. Локальная ирригация - аспирация области разрушенного абсцесса раствором антисептика (диоксидин 0,5% 10-20мл) позволяет удалить каловую крошкую.
Во-вторых, четкая визуализация характера воспалительных изменений в области разрушенного абсцесса приводит необходимость установки дополнительного дренажа к месту этих изменений. При расположении абсцесса в полости малого таза и в правой подвздошной области аспирационный дренаж в малый таз проводится через область разрушенного абсцесса, а при расположении абсцесса в латеральном канале и под печенью - устанавливается дополнительный аспирационный дренаж к области разрушенного абсцесса.
Таким образом, эндоскопическая методика операции включает следующие этапы:
· Диагностическая лапароскопия с целью определения характера и распространенности патологического процесса.
· Первичная санация брюшной полости – аспирация свободного гнойного выпота.
· Разрушение и локальная санация раннего периаппендикулярного абсцесса – аспирация отграниченного скопления гноя и при необходимости локальная ирригация-аспирация области разрушенного абсцесса при ПА II.
· Лапароскопическая аппендэктомия (лигатурный метод)
· Заключительная санация брюшной полости – аспирация скопившегося выпота.
· Дренирование малого таза по А.И. Генералову.
· Дополнительное дренирование области разрушенного абсцесса при расположении абсцесса в латеральном канале и под печенью
В научное работе О.В.Карасева, В.А.Капустин, А.В.Брянцев написано. Проведенное сравнительное исследование показало, по сравнении «открытого» метода, эндоскопическый метод показало что число послеоперационных осложнений сократилось в 2,5 раза, на 3 суток уменьшился средний койко-день (табл.1). Причем, послеоперационные осложнения в основной группе уменьшились как при раннем периаппендикулярном абсцессе, так и при сочетанном перитоните.
Раневые осложнения уменьшились в 4 раза и составили в основной группе всего лишь 1,5%. Использование лапароскопической методики качественно изменило проблему нагноения послеоперационных ран. Развития раневой инфекции при минимальном повреждении кожных покровов, как правило, не влияет на самочувствие пациента и на длительность стационарного и амбулаторного лечения, и не требует повторных оперативных вмешательств. Внутрибрюшные осложнения сократились в 2 раза. Причем, в 3 раза уменьшилось число послеоперационных абсцессов и инфильтратов брюшной полости. Динамики со стороны ранней спаечно-кишечной непроходимости (РСКН) не произошло. Остановимся на основных внутрибрюшных осложнениях:
Ранняя спаечно-кишечная непроходимость: Все случаи РСКН носили характер инфильтративно-спаечной. Повторное оперативное вмешательство осуществлялось в интервале 3-5 суток послеоперационного периода. Следует отметить, что если частота развития РСКН при периаппендикулярном абсцессе в основной группе несколько выше, то при сочетанном перитоните она уменьшилась, что можно объяснить атравматичностью лапароскопической операции. Увеличение частоты РСКН в основной группе при периаппендикулярном абсцессе связываем с техническими ошибками в начале использования эндоскопической методики. В ряде наблюдений разрушение калового камня при попытке его удаления из брюшной полости без использования контейнера приводило к дополнительному инфицированию свободной брюшной полости и развитию распространенного инфильтративно-спаечного процесса. Формирование перегибов и «двустволок» кишечных петель, находящихся в рыхлом спаечном процессе, как между собой, так и с париетальной брюшной и смежными органами, вело к развитию частичной спаечно-кишечной непроходимости с расширением петель кишечника выше уровня инфильтративно-спаечного процесса. Выраженные воспалительные изменения кишечной стенки на значительном протяжении определяют консервативную направленность терапии ранней инфильтративной-спаечной непроходимости. Оперативное вмешательство, состоящее в разведении инфильтрированных петель кишечника при наличии выраженных воспалительных изменений в кишечной стенке травматично, несет опасность повреждения кишечной стенки и не приносит ожидаемого эффекта, поскольку подобные сращения быстро формируются вновь, а для полного восстановления функции кишечника необходим регресс воспалительных изменений. Выжидательная тактика на фоне комплексного лечения воспалительного процесса при развитии синдрома кишечной недостаточности (СКН) в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать напрасного оперативного вмешательства, которое нередко утяжеляет течение послеоперационного периода. Консервативная терапия послеоперационного СКН 2- 3 степени с явлениями частичной спаечно-кишечной непроходимости при периаппендикулярном абсцессе и сочетанном перитоните в нашем исследовании была эффективна, что позволило значительно сузить показания к оперативному вмешательству.
Показанием к оперативному вмешательству считаем сочетание СКН 2-3 степени с выраженным болевым синдромом и признаками механической непроходимости по данным УЗИ и рентгенографии брюшной полости. Послеоперационные абсцессы брюшной полости. Частота послеоперационных абсцессов уменьшилась, что можно связать с тщательной санацией брюшной полости при лапароскопической методике операции. Основной причиной возникновение послеоперационных абсцессов считаем погрешности во время оперативного вмешательства – недостаточную санацию и неадекватное дренирование брюшной полости. Полностью исключить ошибки хирургов при любой методике операции в условиях экстренной хирургии практически невозможно. Неадекватное дренирование – основная причина развития абсцессов при эндоскопической методике операции. Отказ от использования тампонов при расположении абсцесса в латеральном канале при переходе на эндоскопическую методику операции привел к необходимости использования дополнительного аспирационного дренажа для осуществления адекватного дренирования брюшной полости, как при лапароскопической, так и при открытой методиках операции.
На картину осложнений в послеоперационном периоде при абсцедирующих формах перитонита оказывают влияния, как преимущества лапароскопической операции так и ее опасности. К преимуществам относим:
· хорошую визуализацию области операции и все брюшной полости
· атравматичность манипуляции
· полноценную санацию брюшной полости
· отсутствие травмы передней брюшной стенки к опасностям:
· более высокий риск дополнительного инфицирования брюшной полости
· активное использование высокоэнергетических инструментов
зависимость от исправности технического оборудования.
Ниже приводим клинические наблюдения лечения раннего периаппендикулярного абсцесса и сочетанного перитонита с использованием эндоскопической методики операции в научном работе О.В.Карасева, В.А.Капустин, А.В.Брянцев.
Мальчик Р., 12лет доставлен в приемное отделение ДГКБ 20 им. К.А.Тимирязева бригадой «03» с жалобами на боли в животе через 3 суток после начала заболевания. Заболел остро, когда появились постоянные, временами усиливающиеся боли в животе, которые постепенно переместились в его правую половину. Отмечалась повторная рвота, повышение температуры тела до фебрильных цифр. При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на боли в животе, жажду. Кожные покровы бледные, чистые. Язык сухой. Температура тела 38,7С. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная, ЧД=20, ЧСС=110. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правой половине, здесь же определяется мышечный дефанс и положительный симптом Щеткина. Перистальтика ослаблена, в правой подвздошной области не выслушивается. Мочится свободно, безболезненно, макроскопически моча не изменена. Лейкоциты крови -11,2х109 /л. На основании клинического осмотра установлен диагноз деструктивного аппендицита (СКН0; ССВР3). После проведения предъоперационной подготовки в течение 1,5 часов под эндотрахеальной анестезтей выполнена операция – лапароскопическая аппендэктомия, санация брюшной полости, дренирование правого латерального канала, дренирование малого таза по А.И.Генералову. При обзорной лапароскопии: свободного выпота в брюшной полости нет; купол слепой кишки слегка отечен, рыхло подпаян к париетальной брюшине правого латерального канала; червеобразный отросток не визуализируется. При отведении купола слепой кишки вскрылся периаппендикулярный абсцесс – аспирирован густой гной в объеме около25мл. В полости абсцесса (правый латеральный канал) располагались некротически измененный червеобразный отросток с перфорационным отверстием 0,5см в диаметре и каловый камень, размерами 0,3X0,5см. Каловый камень удален после погружения в «контейнер». Сращения купола слепой кишки с париетальной брюшиной разрушены тупым путем при помощи манипулятора, установлены аспирационный дренажи в малый таз и к области разрушенного абсцесса в правый латеральный канал. Диагноз послеоперационный: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярынй абсцесс II. Тифлит. СКН 0. Гистологическое исследование: флегмонозно-некротический перфоративный аппендицит. Посев выпота из брюшной полости дал густой рост E.coli., Ps.aerogenosa. Течение послеоперационного периода гладкое. Температура тела нормализовалась с 2-х суток. Дренаж из полости малого таза удален на 3-е сутки, из правого латерального канала на 4-е сутки послеоперационного периода. По данным эхографии отмечен постепенный 8 регресс умеренного инфильтративно-спаечного процесса в области правого латерального канала. С 5-х суток послеоперационного периода эхографическая картина брюшной полости без особенностей. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия в течение 4-х суток, антибактериальная терапия (ампициллин, метрогил, гентамицин) в течение 9 суток, нутритивная поддержка, сосудистая и метаболическая терапия. Выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 год – жалоб нет, здоров.
Таким образом, результаты представленного исследования – достоверное снижение послеоперационных осложнений – позволяют отдать предпочтение эндоскопической методике операции при раннем периаппендикулярном абсцессе и сочетанном перитоните.