Директору
МБОУ ДО «ДШИ №1 им. Ю.А. Розума»
Саткинского муниципального района
Мигашкиной М.С.
от ___________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять / зачислить моего ребёнка:_____________________________________________
(ФИ поступающего полностью)
Дата рождения / полных лет:_________________________________________________________
Проживающего (щую) по адресу:____________________________________________________
Ученика средней школы, класса_____________________________________________________
В ____ класс, МБОУ ДО «ДШИ №1им. Ю.А.Розума» Саткинского муниципального района, дополнительной предпрофессиональной (общеразвивающей) программы
_________________________________________________________________________________
На процедуру отбора для лиц, поступающих в целях обучения подополнительной предпрофессиональной образовательной программе в области искусств, согласен(а).__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
С Уставом, лицензией на право осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения отбора детей ознакомлен(а).____________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
«_____»_________________20____г.
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. Паспорт родителя (законного представителя) __________________
2. Свидетельство о рождении ребенка __________________________
2. Медицинское заключение (справка, только для хореографического отделения) __________________
3. Иные документы (на усмотрение родителей) ______________________________________________
Регистрационный № данного заявления _____________ «____» _____________20____г.
Предоставляю следующую контактную информацию о родителях (законных представителях):
Родитель (законный представитель) приходится ребёнку________________________________
- Фамилия__________________________________________________________________
- Имя _____________________________________________________________________
- Отчество _________________________________________________________________
- Место работы _____________________________________________________________
- Тел. служебный____________________________________________________________
- Адрес проживания __________________________________________________________
- Тел. домашний/мобильный___________________________________________________
- Электронный адрес _________________________________________________________
Родитель (законный представитель) приходится ребёнку________________________________
- Фамилия__________________________________________________________________
- Имя _____________________________________________________________________
- Отчество _________________________________________________________________
4.. Место работы _____________________________________________________________
5. Тел. служебный____________________________________________________________
- Адрес проживания __________________________________________________________
- Тел. домашний/мобильный___________________________________________________
- Электронный адрес _________________________________________________________
Информацию предоставил ______________________________________________________
«____»________________20___г.
СОГЛАСИЕ
родителей (законных представителей) на обработку персональных данных
Я,_______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
являюсь родителем (законным представителем)
________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из МБОУ ДО «Детская школа искусств №1 имени Юрия Александровича Розума» Саткинского муниципального района.
Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам) способами, не противоречащими закону в МБОУ ДО «Детская школа искусств №1 имени Юрия Александровича Розума» Саткинского муниципального района, моих персональных данных и данных моего ребенка, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
данные свидетельства о рождении;
паспортные данные родителей (законных представителей);
адрес фактического проживания;
номер телефона;
e-mail;
социальный статус ребенка (полная или неполная семья, опекунство и т.п.)
оценки успеваемости ребенка;
фото и видеоматериалы с изображением ребёнка.
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка исключительно в следующих целях:
· обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
· соблюдение порядка и правил приема в образовательное учреждение;
· индивидуальный учет результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранение архивов данных об этих результатах на бумажных носителях и/или электронных носителях;
· фото и видеосъемка;
· размещение фотографий на официальном сайте и в СМИ;
· передача данных для участия в конкурсах различных уровней.
Настоящее согласие предоставляется бессрочно (до его отзыва мною) на осуществление следующих действий в отношении персональных данных: сбор, систематизация, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование, уничтожение, автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, путём направления Администрации школы письменного отзыва.
Обязуюсь предоставить информацию об изменении персональных данных в течение месяца со дня получения документов об этих изменениях.
Подтверждаю, что ознакомлен (ознакомлена) с документами образовательного учреждения, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Дата заполнения: «____» ____________ 20___г.
Подпись родителя (законного представителя) _______________/____________________