ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу зачислить в объединение «Защитник Отечества »
Детского морского центра им. В. Пикуля, моего сына (дочь) ______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Число, месяц, год рождения______________________Школа_____________Класс____________
Домашний адрес:___________________________________________________________________
Ф.И.О. классного руководителя ______________________________________________________
2. Сведения о родителях:
Отец (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________
Место работы, должность, тел. _______________________________________________________
Мать (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________
Место работы, должность, тел. _______________________________________________________
«01» сентября 2020 г. ______________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка)
3. С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, правами и обязанностями обучающихся, нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).
«01» сентября 2020 г. ______________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка)
4. Приложения (нужное подчеркнуть):
- копия свидетельства о рождении (паспорта – при наличии);
- медицинская справка об отсутствии противопоказаний для занятий.
5. Даю свое согласие на обработку персональных данных и персональных данных моих и моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
«01» сентября 2020 г. ______________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка)
Согласие на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (-ая) по адресу ____________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________________________
(вид, серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
____________________________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие
МБУДО Детский морской центр им. В. Пикуля, г. Североморск, ул. Советская, д. 23___________________________________________________
(наименование ОО, адрес осуществления образовательной деятельности)
____________________________________________________________________________________________________________________________
на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка
___________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка),
которому являюсь ___________________________________________________________________________________________________________
(мать, отец, законный представитель (указать тип))
в целях обеспечения наиболее полного исполнения образовательной организацией своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также:
• обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
• учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
• соблюдения порядка и правил приема в образовательное учреждение;
• индивидуального учета результатов освоения учащимися образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах на бумажных носителях и/или электронных носителях;
• учета реализации права учащихся на получение образования в соответствии с государственными стандартами в форме самообразования, семейного образования, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам;
• учета учащихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
• учета учащихся, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих специального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку, содействие учащимися в обучении, трудоустройстве;
• обеспечения личной безопасности учащихся;
• соблюдения порядка и правил приема и отчисления в образовательную организацию;
• планирования, организации, регулирования и контроля деятельности образовательного учреждения в целях осуществления государственной политики в области образования.
Перечень персональных данных в отношении которых Оператор может осуществлять обработку указан в приложении к настоящему согласию.
Я даю согласие на осуществление следующих действий (операций) с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка: сбор; систематизацию; накопление; хранение, в том числе на электронных носителях; обновление; изменение; использование; обезличивание; блокирование; уничтожение; передачу государственным и муниципальным организациям в целях осуществлениях их полномочий, в том числе в организацию, обслуживающую автоматизированную информационную систему «Электронное Дополнительное образование»; распространение неограниченному кругу лиц путем размещения информации, включая фото и видеоматериалы с участием меня и моего ребенка, на официальных сайтах образовательной организации, органа, осуществляющего управление в сфере образования, Министерства образования и науки Мурманской области, Правительства Мурманской области.
Я проинформирован(-а), что Оператор гарантирует обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированными, так и автоматизированными способами с использованием следующих информационных систем: автоматизированная информационная система «Электронное Дополнительное образование»,
Указанные персональные данные могут быть использованы для наполнения регионального сегмента единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, созданном в целях реализации положений распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.10.2014 № 2125-р «Об утверждении Концепции создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам».
Данное согласие действует с момента его подписания до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации.
Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с Положением о защите персональных данных в образовательной организации и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области, защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (-а).
Дата заполнения: «01» сентября 2020 г.
Подпись: _________________________ /________________________________________________/
(ФИО)