На современном этапе основная стратегия профилактики инсульта включает выявление и обследование лиц с высоким риском развития инсульта. К факторам высокого риска относятся возраст пациента, наличие ОНМК в анамнезе, а также
гемодинамически значимая стенозирующая и деформирующая патология брахиоцефальных артерий (БЦА). Для осуществления поставленных задач необходимо руководствоваться следующим протоколом обследования и объемом высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Протокол обследования
Алгоритм обследования у больных с хронической церебральной ишемией направлен на выявление характера и локализации поражения, определение степени клинической компенсации, а также на проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Для этого необходимы:
оценка клинической симптоматики, дифференциальная
диагностика с другими заболеваниями нервной системы (неврологический, нейроофтальмологический, отоневрологический осмотры; компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга;
выявление поражений магистральных артерий головного мозга и оценка состояния коллатерального кровообращения головного мозга (дуплексное сканирование, транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ), при необходимости КТ-спиральная ангиография или MP-ангиография, цифровая субтракционная ангиография);
оценка соматических факторов риска хирургического вмешательства (рентгенография легких, ЭКГ, ЭхоКГ, кардиолог, терапевт, анестезиолог). На основании проведенного обследования определяется степень хронической недостаточности мозгового кровообращения на основе классификации акад. РАМН А. В. Покровского (1978) [9]:
бессимптомная форма хронической недостаточности мозгового кровообращения, для которой характерно отсутствие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики при наличии стенозирующей патологии БЦА, подтвержденной инструментальными методами исследования;
дисциркуляторная энцефалопатия, характеризующаяся преобладанием в
клинической картине общемозговой симптоматики при отсутствии данных о наличии в анамнезе острых преходящих или стойких НМК. Общемозговая симптоматика больных выражается в системных головных болях, снижении памяти, работоспособности. Очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует или проявляется в очень сглаженной преходящей форме; - ТИА, проявляющиеся в виде преходящих НМК по ишемическому типу в вертебробазилярном или каротидном артериальных бассейнах и сопровождающиеся возникновением очаговой неврологической симптоматики, регрессирующей впоследствии в течение ближайших 24ч;
последствия малого инсульта — ОНМК по ишемическому типу с развитием неврологической симптоматики, практически полностью регрессирующей в течение ближайшего месяца в результате консервативной терапии;
последствия завершенного инсульта, представленные ОНМК по ишемическому типу, сопровождающимся развитием стойкой очаговой неврологической симптоматики, а также общемозговой симптоматики в виде снижения критики, эмоциональной лабильности;
ишемический инсульт в развитии — это прогрессирующее нарастание симптомов церебральной ишемии.
1.1. Нейровизуализационные методы обследования
Для выявления ишемических поражений мозговой ткани, а также для дифференциальной диагностики с другими формами органического поражения головного мозга показано проведение КТ или МРТ головного мозга.
При КТ определяются локализация, степень вовлечения структур головного мозга, размеры очага, а также общее число очагов.
МРТ головного мозга (Т1-, Т2-режимы, режим диффузии) проводится больным в ранние сроки (до 24 ч) с момента последнего нарушения кровообращения.
1.2. Исследование состояния магистральных артерий головного мозга
Максимальная степень сужения просвета магистральных артерий головного мозга
принято классифицировать следующим образом:
гемодинамически незначимый стеноз (до 50%);
- выраженный стеноз (от 50 до 69%);
- субкритический стеноз (от 70 до 79%);
- критический стеноз (от 80 до 99%).
Гемодинамически значимые патологические деформации сонных артерий,
являющиеся одной из причин НМК, подразделяются следующим образом:
извитости сонных артерий, среди которых в зависимости от формы различают С- или S-образную извитость;
петли, представленные наличием грубых S-образных извитостей, расположенных в разных плоскостях, так что артерии образуют кольцевидные или спиралевидные перекруты;
перегибы или ангуляции, вызывающие локальный стеноз магистральной артерии вследствие спаечной перетяжки или отхождения дистальных отделов магистральной артерии головного мозга под углом менее 90°. Всем пациентам с признаками хронической церебральной ишемии первично показано
проведение комплексного ультразвукового обследования, включающего цветное
дуплексное сканирование БЦА и ТКУЗДГ сосудов головного мозга.
В оценке состояния коллатерального кровообращения с помощью методики ТКУЗДГ
при планировании операции по созданию экстра-интракраниального микроанастомоза
(ЭИКМА) проводится исследование цереброваскулярных резервов.
1.3. Оценка соматических факторов риска хирургического вмешательства
Оценка соматического статуса у больных с симптомами хронической церебральной
ишемии должна быть направлена на выявление факторов риска (сопутствующей
соматической патологии), что существенно влияет на определение показаний к
хирургическому лечению.
В ходе предоперационного обследования всем больным с симптомами хронической
церебральной ишемии проводятся:
исследование свертывающей системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, величина международного нормализованного отношения);
исследование липидного профиля, включающего оценку содержания триглицеридов и холестерина, фракций липопротеидов высокой и низкой плотности, а также индекс атерогенности;
ЭКГ и ЭхоКГ - для выявления и оценки степени выраженности признаков ишемического поражения миокарда как одного из ведущих неспецифических факторов риска осложнений реконструктивной хирургии БЦА; оценка нарушения проводимости и сердечного ритма;
при выявлении грубых нарушений сердечного ритма при отсутствии гемодинамически значимого поражения БЦА для исключения вероятной кардиогенной церебральной микроэмболии необходимо провести транспищеводную эхокардиографию (для исключения наличия в полостях сердца эмбологенного материала).
2. Показания к хирургическому лечению
При определении показаний к хирургическому лечению используется классификацию
клинических форм хронической церебральной ишемии, предложенной акад. РАМН А.
В. Покровским (см. выше).
В остром периоде ишемического инсульта показано проведение консервативной
сосудистой, метаболической, противоотечной терапии. Решение вопроса о хирургическом
лечении осуществляется спустя месяц после НМК по ишемическому типу. Более ранние
вмешательства возможны при условиях:
после НМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза острой окклюзии может быть предпринята попытка тромбэндартерэктомии из бифуркации ОСА и ВСА;
спустя 2 недели после НМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии критического стеноза (субокклюзии) -каротидная эндартерэктомия. Решения о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде принимаются индивидуально в каждом случае в
результате обсуждения с участием нейрохирургов, неврологов, анестезиологов и реаниматологов. В "холодном" периоде завершенного инсульта (более 1 мес. после НМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показанием к проведению хирургических вмешательств являются:
стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики (при выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение проводится в ускоренном порядке); стеноз сонных артерий более 60% при наличии очаговой неврологической симптоматики; - -гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 220 см/с или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока); при повышении ЛСК более 170 см/с (или более чем в 2 раза) - при наличии очаговой неврологической симптоматики;
окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии с признаками хронической церебральной ишемии (упдулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при ТКУЗДГ, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы);
гемодинамически значимые стенозы I сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики;
гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания. При выявлении патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (увеличение ЛСК до 170 - 220 см/с) у больных с общемозговой неврологической симптоматикой проводится динамическое наблюдение (3-4 мес.) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД. При нарастании клинических проявлений и согласии больного проводится хирургическое лечение.
Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клинической картиной вертебробазиляриой недостаточности является показанием к цифровой субтракционной церебральной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показаны ангиопластика и стснтирование. При невозможности проведения стентирутощей операции (извитость, окклюзия) показано выполнение подключично-позвоночно-сонного шунтирования.
3. Методики высоко технологичной нейрохирургической помощи Обязательным условием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с экстра- и интракраниальной патологией сосудов головного мозга является наличие в отделении нейрохирургии обученных кадров и технического оснащения, согласно табелю оснащения операционной сосудистого центра. Методики высокотехнологичной нейрохирургической помощи включают в себя: /. Реконструктивные операции на сонных артериях
1.1. Каротидная эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии (ОСА), устьев
наружной сонной артерии (НСА) и внутренней сонной артерии (ВСА).
1.2. Резекция и редрессация ВСА с устранением патологической деформации.
1.3. Пластика устья НСА в сочетании с перевязкой тромбированной ВСА.
2. Реконструктивные операции на позвоночных артериях
2.1. Артериолиз, резекция и редрессация по поводу патологических деформаций I
сегмента позвоночной артерии.
2.2. Эндартерэктомия из I сегмента позвоночной артерии.
3. Реваскуляризация головного мозга
3.1. Наложение экстра-интракраниального микроанастамоза.
4. Выключение сосудистых малъформаций из мозгового кровообращения
4.1. Костно-пластическая трепанация черепа с клипированием мешотчатой артериальной аневризмы или с укутыванием аневризмы мышечной или иной тканью.
4.2. Костно-пластическая трепанация черепа с тотальным удалением артериовенознои малъформаций или клипированием афферентных сосудов