На основании анамнеза жизни: В детском саду вел себя однообразно: мог целый день смотреть в окно. Не терпел, когда к нему прикасаются. Учился удовлетворительно, был замкнутым, не общительным, отмечались приступы немотивированной агрессии в юношеском возрасте. Друзей среди сверстников было мало. Общался только с мамой, внешкольных увлечений не было. Читал мало.
На основании анамнеза заболевания: Состоит на учете у психиатра ПНД по поводу «Шизофрении, параноидной формы». Неоднократно находится на лечении в психиатрическом отделении ГУ РКБ, РПБ с. Выхватинцы. Последняя госпитализация в психиатрический стационар в ноябре 2013 г. Поддерживающее лечение принимает нерегулярно. Состояние ухудшилось за последнюю неделю-стал растарможенным, неусидчивым, агрессивным, избил госпитализирован в психиатрическое отделение ГУ РКБ 13.05.16.
На основании психического статуса: Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, во времени и окружающей обстановке. Доступен к вербальному контакту, темп речи слегка ускорен. В ходе беседы уклоняется от ответов на заданные вопросы, отвлекаясь на малосущественные детали. Мышление ускорено по темпу, с элементами соскальзывания. Стремиться представить себя, с выгодной для него стороны. Неусидчив, в глазах «блеск». Отмечается психомоторное периодическое возбуждение. При беседе не соблюдает дистанцию. Обманы восприятия отрицает, в поведение не выявляет. Эмоционально лабилен. Критика состояния отсутствует. Больной бредовые идеи не высказывает, галлюцинации отрицает. На момент курации уклонялся от ответов, были выявлены признаки немотивированной агрессии.
Можно выставить следующий диагноз: Шизофрения параноидная форма, приступообразно- проградиентное течение, маниакально – параноидный синдром. Алкогольное опьянение.
Дифференциальный диагноз.
Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) С эпилепсией: т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.
На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее - с хроническими бредовыми и шизоаффективными расстройствами, а также органическими бредовыми расстройствами.
Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам. Эта рубрика между тем может рассматриваться как «косметическая» на этапе манифестного психоза при параноидной шизофрении.
Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, если слуховые галлюцинации встречаются, то они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования).
При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта, и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается больше, чем бред.
При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы, а также неврологически, нейропсихологически и с помощью объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску.
Лечение
1. Режим 1/1, стол №15
2. с дезинтоксикационной целью в/в капельная инфузия в обьёме 1, 2 литра в сутки:
-Sol. Natriichloride -0.9%-400.0
-Sol. Ringeri -400.0
-Sol.Natrii thiosulfatis-30%-10.0
-Sol.Magnesiisulfatis -25 %-10.0
3. с антидепрессивной целью:
-Tab. Fluoxetini 0.01 по 1 таб утром
4. с целью коррекции побочных действий нейролептиков:
-Sol. Cordiamini- 25%- 2.0- в\м при введении аминазина
-Tab. Cyclodoli 0.002 по 1 таб 3 раза в день
Дневник
13.05.16.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Соматический статус: Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Над легкими дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. АД = 120/80 мм.рт.ст.. Сердечная деятельность ритмична, тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Физ. оправления без особенностей. Психический статус: Сознание не помрачено, ориентирован в собственной личности и окружающей обстановке. Доступен вербальному контакту, на вопросы отвечает не всегда в плане беседы: избирательно, односложно, задает интересующие его вопросы. К собеседнику относится несколько агрессивно, дистанцию во время беседы не соблюдает. Мышление паралогичное с элементами соскальзывания. Обманы восприятия в поведении на момент осмотра не выявлены. Бредовые идеи активно не высказывает. Эмоционально лабилен. Сон и аппетит достаточны. Критика состояния отсутствует.
Лечение по листу назначения.
16.05.16.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Соматический статус: Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Над легкими дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. АД = 120/80 мм.рт.ст.. Сердечная деятельность ритмична, тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Физ. оправления без особенностей. Психический статус: Сознание не помрачено, ориентирован в собственной личности и окружающей обстановке. Доступен вербальному контакту, на вопросы отвечает не всегда в плане беседы: избирательно, односложно, задает интересующие его вопросы. К собеседнику относится несколько агрессивно, дистанцию во время беседы не соблюдает. Мышление паралогичное с элементами соскальзывания. Обманы восприятия в поведении на момент осмотра не выявлены. Бредовые идеи активно не высказывает. Эмоционально лабилен. Сон и аппетит достаточны. Критика состояния отсутствует.
Лечение по листу назначения.
18.05.16.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Соматический статус: Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Над легкими дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. АД = 120/80 мм.рт.ст.. Сердечная деятельность ритмична, тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Физ. оправления без особенностей. Психический статус: Сознание не помрачено, ориентирован в собственной личности и окружающей обстановке. Доступен вербальному контакту, на вопросы отвечает не всегда в плане беседы: избирательно, односложно, задает интересующие его вопросы. К собеседнику относится доброжелательно, дистанцию во время беседы не соблюдает. Мышление паралогичное с элементами соскальзывания. Обманы восприятия в поведении на момент осмотра не выявлены. Бредовые идеи активно не высказывает. Эмоционально лабилен. Сон и аппетит достаточны. Критика состояния отсутствует.
Лечение по листу назначения.