ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Сухович Владимир Иванович
Возраст: 1999 г.(39 лет) Пол: муж
Профессия: инвалид II группы
Дата поступления в клинику: 12.05.16 г.
Кем направлен: СМП
Диагноз: а) направившего учреждения: Шизофрения
Б) при поступлении: Шизофрения
Б) клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-проградиентное течение, маниакально- праноидный синдром. Алкогольное опьянение.
Тирасполь 2016
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного: Сухович Владимир Иванович
Возраст: 1999 г.(39 лет) Пол: муж
Профессия: инвалид II группы
Дата поступления в клинику: 12.05.16 г.
Кем направлен: СМП
Диагноз: а) направившего учреждения: Шизофрения.
Б) при поступлении: Шизофрения, параноидная форма.
Б) клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-проградиентное течение, маниакально- параноидный синдром. Алкогольное опьянение.
Жалобы
На момент начала курации пациент жалоб не предъявлял.
Сведения о наследственности
Наследственность психическими заболеваниями и алкоголизмом не отягощена.
Анамнез жизни
Родился в с.Кицканы, единственный ребенок в семье. Ближайшие родственники мать, отец психически здоровы. Жилищно-бытовые условия, материальное положение в семье удовлетворительные. Живет с матерью без отца. В детском саду вел себя однообразно: мог целый день смотреть в окно. Не терпел, когда к нему прикасаются. Учился удовлетворительно, был замкнутым, не общительным, отмечались приступы немотивированной агрессии в юношеском возрасте. Друзей среди сверстников было мало, учиться не нравилось, было не интересно. Закончил 10 классов. Общался только с мамой, внешкольных увлечений не было. Читал мало. Трудовую жизнь не вел, инвалид 2 группы. Сейчас живет вдвоем с мамой. Состоит на учёте у психиатра ПНД по поводу «Шизофрения, параноидной формы». Неоднократно находился на лечении в психиатрическом отделении ГУ РКБ. Последняя госпитализация в психиатрический стационар в ноябре 2013 года. Поддерживающее лечение принимал не регулярно.
|
Анамнез заболевания
Состоит на учете у психиатра ПНД по поводу «Шизофрении, параноидной формы». Неоднократно находится на лечении в психиатрическом отделении ГУ РКБ, РПБ с. Выхватинцы. Последняя госпитализация в психиатрический стационар в ноябре 2013 г. Поддерживающее лечение принимает нерегулярно. Состояние ухудшилось за последнюю неделю-стал растарможенным, неусидчивым, агрессивным, избил соседа (забрал куртку), агрессивен в отношении матери, в связи, с чем была вызвана бригада СМП.
Соматический статус
Положение больного активное. Общее состояние средней степени тяжести. Пациент выше среднего роста, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизисты оболочки физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Со стороны дыхательной системы жалоб нет. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД = 18 /мин. При перкуссии патологического притупления не обнаружено, границы легких не изменены.
Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено (тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца не расширены, ЧСС =80уд./мин, Ps=80/мин, АД = 140/90 мм. рт.ст.).
|
Состояние органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, почек и мочевыводящих путей удовлетворительное. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус
Сон в норме. Состояние зрачков: ширина соответствует данному освещению, прямая и содружественная реакции на свет, аккомодация и конвергенция сохранены, D=S. Объем движений глазных яблок полный. Со стороны всех пар ЧМН очаговой неврологической симптоматики не выявлено.Лицо симметричное. Чувствительность сохранена. Речь не затруднена. Объем движений в конечностях полный, сухожильные рефлексы сохранены, D=S. Патологические рефлексы не выявляются. Тонус в норме. Сила мышц верхних и нижних конечностей 5 баллов. Симптомов натяжения нет. Координация движений сохранена, передвигается самостоятельно. Менингеальные знаки отсутствуют.
Психический статус
Общий облик больного удовлетворительный. Встретил спокойно. Контактирует с окружающими. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, во времени и окружающей обстановке. Доступен к вербальному контакту, темп речи слегка ускорен. В ходе беседы уклоняется от ответов на заданные вопросы, отвлекаясь на малосущественные детали. Мышление ускорено по темпу, с элементами соскальзывания. Стремиться представить себя, с выгодной для него стороны. Неусидчив, в глазах «блеск». Отмечается психомоторное периодическое возбуждение. При беседе не соблюдает дистанцию. Обманы восприятия отрицает, в поведение не выявляет. Эмоционально лабилен. Критика состояния отсутствует. Больной бредовые идеи не высказывает, галлюцинации отрицает. На момент курации уклонялся от ответов, были выявлены признаки немотивированной агрессии.
|
Лабораторное исследование.
1. Общий анализ крови от 13.05.16:
Hb- 133 г/ л
Эритроциты- 4.27* 10 12/л
Цв.пок. -0.94
Лейкоциты- 7.61*10 9/л
Соэ -10 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (от 13.05.16)
Билирубин общий-9.85 мкмоль/л
АлАТ-21.3 ед/л
АсАТ-31.3 ед/л
3. Маркеры вируса гепатита(13.05.16): HbsAg не обнаружено; antiHCV не обнаружено.
4. Исследование крови на МРС(13.05.16): отрицательный.
5. ИФА на СПИД(16.05.16): отрицательный.
6. Результат микробиологического исследования фекалий(от 16.05.16): отрицательный.
7. ФГР (от 13.05.16): легкие и сердце без патологии.