1. Дифтерия ротоглотки (токсигенный биовар mitis), типичная, локализованная, пленчатая, легкая форма.
На основании клинической картины: субфебрильная температура, незначительная боль в горле при глотании, застойная гиперемия в зеве, плотные, гладкие, возвышающиеся, пленчатые наложения на миндалинах, покрывающие всю поверхность миндалин, не снимающиеся шпателем, после удаления наложений пинцетом поверхность миндалин кровоточит и наложения не растираются между предметными стеклами;
данных прививочного анамнеза: неполная вакцинация, анатоксином с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина;
результатов лабораторного обследования: в посеве слизи из зева и носа на ВL выделена Corinebacterium diphtheriae mitis.
2. По типу: типичные, атипичные (катаральная, бактерионосительство), по локализации: частой- зева, носа, гортани; редкой локализации – глаза, наружных половых органов, кожи, уха, внутренних органов; по распространенности: локализованные, распространенные; по сочетанности: изолированные, комбинированные; по токсичности: нетоксические, токсические; по тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
3. Дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной. При ангине фебрильная температура, выраженные симптомы интоксикации, рыхлый гнойный налет на миндалинах, который легко снимается и полностью растирается. При дифтерии пленки не растираются. В общем анализе крови при ангине лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, повышение СОЭ.
4. В посеве слизи из зева и носа на ВL выделена Corinebacterium diphtheriae mitis, что подтверждает диагноз дифтерии; в общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ.
|
|
5. Лечение только в стационаре. Постельный режим на 5-7 суток. Питание жидкой или полужидкой пищей в острый период. АПДС в/м в дозе от 15 до 40 тыс. МЕ однократно; антибактериальная терапия: пенициллин или цефалопорины 1,2 поколений курсом 7 дней в возрастной дозировке три раза в день; полоскание горла раствором фурациллина 1:5000, орошение зева антисептиками, физиотерапия: УФО зева, носа, ингаляция с календулой.
6. 1-ая вакцинация проведена правильно АКДС вакциной, но на нее отмечался пронзительный крик, поэтому последующая вакцинация проводилась АДС-М анатоксином, но не в 4 месяца как по календарю прививок, а в 5 и вместо трех вакцинаций, ребенок получил только две, из них одна АДС-М анатоксином, с последующей ревакцинацией в 1 г 6 месяцев также АДС-М анатоксином, все это не способствовало выработке напряженного иммунитета.
Задача №30
Девочка, 2-х лет, заболела остро, температура тела 37,4°C, кашель. На следующий день кашель сохранялся, стал грубым, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 мес. возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдается невропатологом по поводу энцефалопатии. Имела мед. отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином однократно.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия.
|
|
Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жесткое дыхание, хрипов не слышно. Cердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязачном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Данные лабораторного обследования
Микробиологическое исследование слизи из зева и носа - обнаружена Corynebacterium diphtheriae mitis.(токсигенная)
Общий анализ крови - Нв-153 г/л; эр-5,1×10¹²/л; цв.пок.-1,0; лейк.- 9,6×109 /л; п/я-6%; с/я-70%; баз.-1%; лимф.-18%; мон.-5%; СОЭ-15 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз, проведите обоснование диагноза.
2. Дайте характеристику возбудителя.
3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
4. С чем нужно дифференцировать это заболевание?
5. Назначьте лечение.
6. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики?
Эталон ответа к задаче 30
1. Дифтерия гортани (токсигенный биовар mitis), локализованная, изолированная, стеноз ΙΙΙ степени, тяжелая форма.
Диагноз поставлен на основании клинических данных: постепенного развития заболевания с субфебрильной температуры, сиплого голоса, кашля, постепенного нарастания инспираторной одышки в течение 3 дней, появление беззвучного кашля. О крупе 3 степени свидетельствует выраженность инспираторной одышки, тяжелая дыхательная недостаточность, парадоксальный пульс, потливость волосистой части головы; данных прививочного анамнеза: ребенок практически не привит, т.к. однократно вакцинирован в 1 год АДС-М анатоксином, а надо было вакцинировать АДС-анатоксином дважды с интервалом 45 дней и ревакцинировать через 1,5 года; данных лабораторно-инструментального обследования: прямой ларингоскопии – на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета; в посеве слизи из зева и носа - обнаружена Corinebacterium diphtheriae mitis.
|
|
2. Возбудителем дифтерии является токсигенный штамм Corinebacterium diphtheria - Грамм - положительная палочка, устойчивая к окружающей среде, которая выделяет экзотоксин, действующий на нервную, сердено-сосудистую и эпителиальные ткани с возникновением фибринозного воспаления.
3. Миокардиты, инфекционно-токсический шок, периферические полинейропатии, токсический нефроз при дифтерии ротоглотки. Пневмония, асфиксия пленками при дифтерии дыхательных путей.
4. Дифтерию гортани необходимо дифференцировать с поражениями гортани другой этиологии (вирусной, вирусно-бактериальной), инородными телами в дыхательных путях, эпиглоттитом, аллергическим ларинготрахеитом, заглоточным абсцессом, папилломатозом гортани, врожденным стридором.
5. Лечение в реанимационном отделении инфекционного стационара. Продленная эндотрахеальная интубация. АПДС в/м или в/в дозе от 15 до 20 тыс. МЕ однократно, антибактериальная терапия: пенициллин или цефалопорины 2,3 поколений курсом 7-10 дней в возрастной дозировке. Кислородотерапия, глюкокортикоиды, седативные средства, антигипоксанты, санация трахеобронхиального дерева.
6. Ребенок однократно вакцинирован в 1 год АДС-М анатоксином, а надо было вакцинировать АДС-анатоксином дважды с интервалом 45 дней и ревакцинировать через 1,5 года. Нарушения вакцинации и отсутствие ревакцинации не способствовало формированию иммунитета против дифтерии, поэтому ребенок заболел.
Задача №31
Мальчик 9 лет. Заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни, госпитализирован в инфекционный стационар.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик привит двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имел отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.
При поступлении состояние тяжелое, вялый, бледный, адинамичный. Голос сдавленный. Изо рта приторно-сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи в области регионарных лимфатических узлов. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые, плотные налеты, распространяющиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л; эр.-3,5×10¹²/л; лейк.- 12,0×109 /л; п/я-10%; сег./я-60%; лимф.-27%; мон.-3%; СОЭ-25мм/час
Общий анализ мочи: цвет - соломенно- желтый., отн. плотность - 1017, белок- 0,12г/л, глюкоза – не определяется, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты- единичные в препарате.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?
3. Дайте трактовку прилагаемых результатов анализов.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза?
5. Назначьте лечение.
6. Как проводится специфическая профилактика этого заболевания?