ХОЛЕРА
Холера - острая кишечная инфекционная болезнь, вызываемая холерными вибрионами, протекаете развитием водянистой диареи и рвоты, которые приводят к тяжелому обезвоживанию и нередко к дегидратационному шоку.
Эпидемиология
Холера -- кишечный антропоноз. Резервуаром возбудителей и источником инфекции является больной холерой или вибриононоситель. Наиболее важную эпидемиологическую роль играют больные, с жидкими испражнениями которых выделяется до 109/мл вибрионов.
Механизм заражения -- фекально-оральный, который реализуется преимущественно водным, существенно реже пищевым и контактно-бытовым путями.
Восприимчивость к холере всеобщая, наиболее угрожаемыми контингентами становятся люди с нарушенной барьерной функцией желудка.
Холере свойственно эпидемическое и пандемическое распространение с реализацией водного пути передачи возбудителя. Наиболее часто эпидемии холеры возникают в тропических и субтропических странах, преимущественно Африки и Азии, откуда возбудитель может быть завезен в любой регион мира. Случаи завоза холеры регистрировались и на территории России.
В связи со способностью к пандемическому распространению и тяжелому течению с неблагоприятными исходами холера относится к группе особо опасных инфекций (регламентируемых Международными медико-санитарными правилами).
Этиология и патогенез
Возбудитель – Vibrio cholerae (холерный вибрион) -- аэробная, подвижная грамотрицательная палочка, представленная 2 биоварами — классическим и Эль-Тор. Вибрионы имеют Н- и О-антигены. По свойствам О-антигена различают 3 серовара вибрионов. Возбудители холеры агглютинируются противохолерной сывороткой, содержащей антитела к О1-антигену (О1-сыворотка).
Известно более 60 серологических вариантов вибрионов, не агглютинирующихся О1-сывороткой (О1-НАГ), но способных вызывать холероподобные заболевания. НАГ-вибрион Vibrio cholerae 0139 («Бенгал») является одним из возбудителей эпидемий холеры последних лет.
Холерные вибрионы содержат термостабильный эндотоксин и продуцируют термолабильный экзотоксин, с которыми связаны основные патогенные свойства микроорганизмов.
Вибрионы устойчивы во внешней среде: в течение нескольких недель они сохраняются в открытых водоемах и сточных водах.
Вибрионы высокочувствительны к дезинфицирующим препаратам, быстро погибают при высушивании и под влиянием прямых солнечных лучей, мгновенно при кипячении.
Основой патогенеза холеры является индукция диареи секреторного типа, обусловленная энтеротоксином - компонентом холерного экзотоксина, который выделяется размножающимися в просвете тонкой кишки холерными вибрионами. Воспалительный процесс в кишечной стенке не развивается.
Энтеротоксин, или холероген, воздействуя на ферментные системы энтероцитов, вызывает усиленную секрецию в просвет тонкой кишки электролитов и воды в объеме, превышающем способность кишечника к всасыванию жидкости. Вследствие этого развивается интерстициальная изоосмолярная дегидратация, которая при неадекватном лечении может приводить к клеточной дегидратации, сгущению крови и гиповолемии. В результате возникает гипоксия жизненно важных органов, развивается полиорганная недостаточность, приводящая к гибели больных.
У реконвалесцентов холеры вырабатывается длительный иммунитет, как правило, предупреждающий повторные заболевания.
Клиническая картина
Инкубационный период холеры короткий - от нескольких часов до 5 суток. Известны типичные и атипичные формы болезни. Типичные - легкая, средней тяжести и тяжелая формы; атипичные — стертая, молниеносная и «сухая».
При типичной холере форма тяжести болезни соответствует степени дегидратации организма. В соответствии с классификацией В. И. Покровского различают четыре степени дегидратации: I степень - потеря жидкости в объеме 1-3 % от массы тела, II степень -4-6 %, III степень-7-9%, IV степень- 10% и более.
Заболевание начинается остро, с появления обильного жидкого, затем водянистого, похожего на рисовый отвар, многократного стула,обычно не сопровождающегося болями в животе и повышением температуры тела.
При легких формах холеры частота стула менее 10 раз в сутки, дегидратация не превышает I степени и проявляется в основном жаждой и мышечной слабостью, через 1-2 дня диарея прекращается.
При холере средней тяжести частота стула может превышать 10 раз в сутки, больные отмечают урчание и переливание жидкости в животе; может появиться повторная рвота водянистыми массами, что приводит к усилению дегидратации до II степени. У больных наряду с жаждой отмечаются сухость слизистых оболочек, «тени» вокруг глаз, снижение звучности голоса и замедленное расправление кожной складки на животе; периодически возникают тонические судороги мышц конечностей. Наблюдаются тахикардия и учащение дыхания, может понижаться АД и уменьшаться мочеотделение. При неадекватном лечении заболевание быстро приобретает тяжелое течение.
При тяжелой форме холеры развивается профузная водянистая диарея 20 и более раз в день и частая рвота водянистыми массами («фонтаном»), возникает мучительная жажда, понижается температура тела (ниже 36 °С), нарушается сознание. В течение нескольких часов обезвоживание достигает III—IV степени и проявляется дегидратационным шоком. Отмечаются диффузный цианоз, тахипноэ. Пульс частый, нитевидный, определяется с трудом, АД резко снижено, мочеотделение прекращается. Наблюдаются почти непрекращающиеся тонические судороги мышц конечностей и диафрагмы (икота), афония, западение глазных яблок, несмыкание век и губ, сморщенность кожи кистей и стоп; собранная в складку кожа на животе и других участках тела почти не расправляется.
Осложнения, возникающие при холере, обусловлены развитием дегидратационного шока и присоединением вторичной инфекции.
Лабораторная диагностика
Диагноз холеры должен быть подтвержден результатами специфических методов исследования: основного -- бактериологического и дополнительного -серологического (обычно -- ИФА),ориентировочное значение имеет бактериоскопия испражнений и рвотных масс.
Материалом для бактериологического исследования служат испражнения и рвотные массы, которые сразу после выделения засеивают на 1 % пептонную воду или щелочной агар. Лабораторную посуду маркируют, обрабатывают дезинфицирующим раствором, заворачивают в пергаментную бумагу и в специальном опечатанном биксе немедленно доставляют в бактериологическую лабораторию. Положительный результат может быть получен через 18-24 часа. При использовании экспресс-методов исследования диагноз может быть верифицирован в течение нескольких часов. В периферической крови при тяжелой форме холеры отмечается увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов, нейтрофилез. Повышен гематокрит. Выявляются гипокалиемия, метаболический ацидоз.