Паспортная часть
Ф.И.О.- Чемазокова Зарина Казбековна
Возраст –28
Национальность- Кабардинка
Место работы и должность- не работает
Домашний адрес - с. Урожайное, ул. Садовая 5
Дата поступления- 15.06.19
Диагноз при поступлении- Беременность 39 +2. Головное предлежание. Предвестники родов ОАТА. Миопия слабой степени.
Клинический- I период I срочных родов в 39+2 недель. Головное предлежание. Предвестники родов ОАТА. Миопия слабой степени.
Диагноз заключительный - I срочных родов в 39+2 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид.. Предвестники родов ОАТА. Миопия слабой степени.
Сопутствующие - миопия слабой степени.
Осложнения в родах –начавшийся разрыв промежности
Операции и пособия в родах – эпизиотомия, эпизиоррафия (ушивание викриловыми швами), наложено 4 шва.
Жалобы
При поступлении: на отхождение околоплодных вод, начавшиеся схватки.
На момент осмотра: на незначительные боли в промежности и области поясницы. Кровянистые выделения, небольшого количества, мажущиеся.
Anamnesis:
Родилась в 1991году, в городе Нальчик, вторым ребенком в семье. Вскармливалась естественно, росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания в детстве: ветряная оспа; корь; краснуха; ОРВИ с частотой не более 1-го раза в год. Отставания в физическом и психическом состоянии не наблюдалось. Имеет высшее образование. Психологическая обстановка в семье благоприятная. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность отягощена по материнской линии: у матери рак матки. Эпиданамнез: гепатиты, дифитерию, венерические заболевания отрицает. С вирусными больными не контактировала, за пределы города, за последние 6 месяцев не выезжала.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 12 лет, установились сразу, через 29 дней по 5-6 дней, умеренно болезненные, среднеобильные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации – 01 мая 2017 года.
Половая функция
Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый, осуществляла контрацепция презервативом.
Детородная функция
Беременностей - 3, родов - 1, медицинских абортов 2, самопроизвольных абортов - 0.
Первая закончилась медикаментозным абортом, в 2013 году, вторая беременность в 2014 году- медикаментозное прерывание, третья – данная.
Секреторная функция
Патологических выделений из половых путей не отмечала.
Гинекологические заболевания
Кольпит, воспаление придатков, эрозию матки отрицает.
Течение настоящей беременности по триместрам
I триместр: угроза прерывания, проявляющаяся тянущими болями внизу живота.
II триместр: ОРВИ с t до 37С (лечилась на дому)
Status praesens objectivus:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка затруднена, из-за болевого синдрома в конечностях, выражение лица спокойное, поведение общительное, телосложение нормостеническое, рост- 161 см, вес- 60,500кг. Кожные покровы бледно - розовые, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет. Форма ногтей не изменена, рост волос не нарушен. Видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, энантем нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, андроидный тип ожирения. Отеки обеих нижних конечностей, локализующиеся в нижней трети голени. Умеренно выраженные, симметричные. Подкожные вены маловыражены. Доступные лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита нормально, уплотнения и болезненность отсутствуют. Костно-мышечная система - без особенностей. Конфигурация суставов не изменена, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Температура тела на момент осмотра– 36,6 ̊С.
Органы дыхания.
Осмотр: Дыхание через нос свободное, форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки несколько сглажены. Эпигастральный угол больше 90 ̊. Направление ребер в боковых отделах стремится к горизонтальному, межреберные промежутки увеличены. Грудная клетка симметрична, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 18/мин. Вспомогательная мускулатура, в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки: Безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры не определяется. Экскурсия грудной клетки – 5 см.
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек легких | Справа | Слева |
| Спереди | На 4 см выше ключицы | На 4,5 см выше ключицы |
| Сзади | На 1 см выше остистого отростка СVI | На 1,5 см выше остистого отростка СVI |
| Ширина полей Кренига | 5,5 см | 5 см |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | VI | - |
| Срединно-ключичная | VII | - |
| Передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Средняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | X ребро | X ребро |
| Лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток ThXII | Остистый отросток ThXII |
Подвижность нижнего края легких, см
| Топографические линии | справа | слева | ||
| Срединно-ключичная | на вдохе | на вдохе | - | |
| выдохе | выдохе | - | ||
| суммарно | суммарно | - | ||
| Средняя подмышечная | на вдохе | на вдохе | ||
| выдохе | выдохе | |||
| суммарно | суммарно | |||
| Лопаточная | на вдохе | - | на вдохе | |
| выдохе | - | выдохе | ||
| суммарно | - | суммарно |
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание отмечается над гортанью и в области остистых отростков CVII и ThIII. Выслушиваются сухие хрипы над всей поверхностью легких. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: шейные шеи вены не набухшие, отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечный горб» отсутствует. Верхушечный толчок не выявляется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не видны.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, площадью в1,5 см, нормальной величины и формы, нерезистентный. Сердечный толчок невыражен, эпигастральная пульсация не определяется. В яремной ямке умеренная пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» не выявляются. Симптом «двух молоточков» отсутствует
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости
| Граница | Местонахождение |
| Правая | По правому краю грудины в IV межреберье |
| Левая | На 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии вV межреберье |
| Верхняя | На уровне III-го ребра |
Поперечник относительной тупости сердца 15 см. Аортальная конфигурация сердца.
Границы абсолютной сердечной тупости
| Правая | У левого края грудины в IV межреберье |
| Левая | На 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | На уровне IV ребра |
Поперечник сосудистого пучка 6 см, абсолютной тупости сердца 6 см.
Аускультация сердца: Тоны ясные, ритмычные. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 84 в минуту.
Исследование сосудов: при осмотре и пальпации сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы извитые, мягкие, со сниженной эластичностью стенок. Височные артерии узловатые, с уплотненными стенками. Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 84 в минуту, хорошего наполнения. При аускультации сонных артерий, брюшной части аорты, почечных и большеберцовых артерий систолический шум не выявляется, двойной тон Траубе и шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.
АД на правой руке – 124/82 мм рт.ст.,
на левой руке – 122/78 мм рт.ст.
При осмотре и пальпации вен пульсация не отмечается, расширении вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей нет. Уплотнений и болезненности вен не выявлено. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: запах выдыхаемого воздуха обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно - розовой окраски, пигментации и пятна отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, бледно-розовой окраски, влажный, чистый, нитевидные и грибовидные сосочки нормально выражены. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурированы. Миндалины не выходят за пределы дужек. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, с гладкой поверхностью.
Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут, окружность живота на уровне пупка – 124 см. В акте дыхания мышцы брюшной стенки участвует активно. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.
Перкуссия живота: Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка перкуторно не определяется.
Пальпация живота: При поверхностной пальпации: живот мягкий, немного безболезненный, грыжевых выпячивании не отмечается.
При глубокой пальпации: глубокая пальпая затруднена.
Аускультация живота: Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты и почечных артерий не выявлены.
Гепатобилиарный тракт.
Перкуссия печени.
Границы аблолюсной тупости печени.
| . Верхняя граница: | |
| по правой передней подмышечной линии | VII ребро; |
| по правой срединно-ключичной линии | VI ребро; |
| – по правой окологрудинной линии – | V- ое межреберье |
| Нижняя граница | |
| по правой передней подмышечной линии | X ребро; |
| по правой срединно-ключичной линии | край реберной дуги; |
| по правой окологрудинной линии | на 2 см ниже реберной дуги; |
| по передней срединной линии | на 4 см ниже основания мечевидного отростка; |
| по левой реберной дуге | не выступает за левую окологрудинную линию. |
Высота печеночной тупости:
по правой передней подмышечной линии – 11 см;
– по правой срединно-ключичной линии – 9 см;
– по правой окологрудинной линии – 8 см.
Размеры печени по Курло-ву:
– по правой срединно-ключичной линии – 9 см;
– по передней срединной линии – 8 см;
– по левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация печени. Пальпация затруднена
Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия селезенки. Границы селезеночной тупости:
– верхняя – на уровне IX ребра;
– нижняя – на уровне XI ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoartic-ularis sinustra. Размеры селезеночной тупости:
– поперечник – 6 см;
– длинник – 8 см.
Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется.
Органы мочевыделения
Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не вы-является.
Перкуссия. Симптом поколачивания положительный в симметричных сторонах. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.
Аускультация. Над a. renalis систолические шумы не выслушиваются.
Нейроэндокринная система
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головные боли и головокружения наблюдает на высоте артрериального давление свыше 130/85 мм рт.ст, макс. До 190/100 мм рт.ст., обмороков нет. Сон глубокий, периодический, прерывистый (в связи с жаждой), продолжительностью 6-7 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади 40 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные.
Специальное акушерское исследование:
Размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см
Distantia cristarum – 28 см
Distantia trochanterica - 34 см
Conjugata externa – 26 см
Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см. Индекс Соловьева – 16 см. Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет не до конца сократившейся матки. матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см.
Приемы Леопольда Левицкого
Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.
Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз.