Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-7]:
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Остеоартроз | Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов. | ОАК, АЦЦП, рентген суставов | Отсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера, отрицательный АЦЦП, РФ. На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза. |
Системная красная волчанка. | Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей. | ОАК, Ревматоидный фактор, АЦЦП, АНФ, АНА рентген суставов. | Артрит неэрозивный Высокие титры АНФ, АНА. Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром. |
Подагра | При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах. | ОАК, ОАМ, Ревматоидный фактор, АЦЦП, Мочевая кислота, рентген суставов, пункция суставов | Отсутствует РФ и АЦЦП, часто наблюдается гиперурикемия, наличие тофусов |
Спондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит). | Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит, | ОАК, ОАМ, Ревматоидный фактор, АЦЦП, HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставов | Мутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27. |
Системная склеродермия | ОАК, Иммунологические тесты | Феномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции. Нет эрозивного артрита. | |
Ревматическая полимиалгия | Суставной синдром | ОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставов | Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию. Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет |
Вирусные артриты | Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ | ОАК, ОАМ, Ревматоидный фактор, рентген суставов | Может выявляться вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед. |
Фибромиалгия | Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость | ОАК, ОАМ, Ревматоидный фактор, рентген суставов | Множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов - без патологии (нет артрита) |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Адалимумаб (Adalimumab) |
Ацеклофенак (Atseklofenak) |
Голимумаб (Golimumab) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Инфликсимаб (Infliximab) |
Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
Лефлуномид (Leflunomide) |
Лорноксикам (Lornoxicam) |
Мелоксикам (Meloxicam) |
Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
Метотрексат (Methotrexate) |
Нимесулид (Nimesulide) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Ритуксимаб (Rituximab) |
Сульфасалазин (Sulfasalazine) |
Тоцилизумаб (Tocilizumab) |
Трамадол (Tramadol) |
Фолиевая кислота (Folic acid) |
Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
Этанерцепт (Etanercept) |
Эторикоксиб (Etorikoksib) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-10]
Тактика лечения [1-10]
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;
· Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;
· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
· Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
· Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза | Кратность применения (кол-во раз в день)** | Длительность применения (кол-во дней) | Уровень доказательности | |
Цитостатическая терапия | |||||||
Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [17 – 21] | |
Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [22, 23] | |
Лефлуномид | иммунодепрессант | таблетки | 20 мг | 1 | УД- А [24, 25] | ||
Сульфасалазин | сульфаниламиды | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно | УД- А [19,27] | |
Глюкокортикостероидная терапия | |||||||
метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4-16мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
преднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 5-15мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
Нестероидные противовоспалительные препараты | |||||||
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 30] | |
мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 31] | |
нимесулид | НПВП из класса сульфонамидов | внутрь | 100-200 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 32] | |
лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 33] | |
ацеклофенак | Производное фенилуксусной кислоты | внутрь | 100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 34] | |
эторикоксиб | Коксибы | внутрь | по 60-120 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [18,19, 35–36] | |
кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 37] | |
Генно-инженерные-биологические препараты | |||||||
Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | Подкожно | 162 мг/0,9 мл | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | |
этанерцепт | Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину | п/к | 50 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – А [17, 20, 43] | |
адалимумаб | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно | УД – А [17, 20, 44] | |
голимумаб | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 50 мг п/к | 1 раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 45] | |
Препараты кальция и витамина D | |||||||
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) | внутрь | 1 таблетка | 1 раз в сутки | На все время проведения глюкокортикоидной терапии | УД – А | ||
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Опиоидные анальгетики | ||||||
трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | в/м | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | Внутрь | 50 мг 1мл,2 мл | 1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
Витамины | ||||||
Фолиевая кислота | витамин | Внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД –А [65] |