Лекция № 2
Тема: Диарея. Сестринская помощь при
Нарушениях паттернов выделения.
В России ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев острых кишечных инфекций, постановка диагноза которых занимает от 72 часов до 2-3 недель. Однако, не дожидаясь уточнения диагноза, при выявлении у больного диареи медицинские сестры должны с первых минут проводить противоэпидемические мероприятия в предположительном очаге инфекции и осуществлять уход и наблюдение за состоянием больных. Большую помощь врачам в диагностике заболевания оказывают медсёстры, когда наблюдают за паттернами выделения больных с диареей.
Диарея (жидкий стул) - это однократное или повторное в течение суток опорожнение кишечника с выделением испражнений объёмом более 300 мл. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.
Диарейный синдром (в переводе с греческого-истекаю) характеризуется воспалением слизистой оболочки кишечника на всём его протяжении или в каком - либо его отделе и учащённой дефекацией, при которой испражнения имеют разжиженную консистенцию за счёт увеличения удельного содержания жидкости.
Воспалительный процесс приводит к нарушению функции кишечника. Функция его заключается в том, чтобы продолжить или закончить переваривание пищи, всосать в кровь питательные вещества и воду и вывести наружу ненужные для организма остатки пищи. При заболеваниях кишечника нарушается переваривание пищи, всасывание питательных веществ и воды и происходит нарушение выделительной функции. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.
Причинами диареи могут быть инфекционные и неинфекционные заболевания. Различают диарею острую, которая начинается внезапно и продолжается, не более 2-3 недель и хроническую с длительностью от 4 недель до нескольких месяцев. Острая диарея чаще всего возникает при инфекционных болезнях.
Дифференциальная диагностика диарей
В клинике кишечных инфекций диарейный синдром является ведущим, поэтому имеет важное значение для диагностики и лечения.
1. По механизму возникновения диареи бывают секреторными, осмотическими, экссудативными.
Секреторная диарея возникает тогда, когда секреция воды и солей в кишечнике преобладает над всасыванием, что характеризуется обильными (не менее 1 л) жидкими водянистыми испражнениями (холера). Она быстро приводит к обезвоживанию организма и требует незамедлительного и адекватного восполнения воды и электролитов.
Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишечник некоторых активных веществ (например, микробных токсинов, сернокислой магнезии и т.д.), которые вызывают нарушение всасывания из просвета кишечника. Испражнения при осмотической диарее обильные, жидкие, пенистые (из-за нарушения всасывания газов). В них содержится большое количество полупереваренных остатков пищи (ротовирусная инфекция, дисбактериоз, приём слабительных, антацидов, некоторых антибиотиков). Такая диарея заметно уменьшается при голодании.
Экссудативная диарея возникает вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и сброса воды и электролитов в просвет кишечника (дизентерия). Стул при ней жидкий, частый, с примесью крови.
2. Диагностическими критериями диарейного синдрома являются: частота стула, объём стула, характер стула, наличие или отсутствие тенезмов.
Частота стула может зависеть от различных причин, что вызывает его колебания от 2-3 до 10-15 раз в сутки. Причём отмечается тесная связь с объёмом каловых масс: более редкий стул сочетается с большим его объёмом, а более частый - с небольшим. Наличие редкой (2-3 раза в сутки) дефекации и жидкого обильного стула характерно для поражения тонкой кишки. Частый стул малого объёма свидетельствует о поражении толстого кишечника.
Понятие характера стула включает такие его качества, как консистенция (жидкий, кашицеобразный, мазеобразный, полуоформленный), наличие или отсутствие патологических примесей (слизи, крови, гноя), непереваренных остатков пищи (жиров-стеаторея, мышечных волокон-креаторея, растительных волокон и глыбок крахмала - амилорея). Помимо этого, стул может быть пенистым (большое количество газа), его запах может быть кислым или зловонным.
По характеру стула можно судить о локализации поражения кишечника (тонкого или толстого.).
3. Для дифференцирования диагнозов диарею различают тонкокишечного и толстокишечного типа.
Тонкокишечный тип диареи возникает у больных с поражением тонкой кишки и органов, связанных с ней функционально - желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Возникновение её не всегда связано с воспалительными процессами слизистой оболочки тонкой кишки (при холере). У больных с этим типом диареи частота стула в сутки редко превышает пять раз (может быть и 1-2 дефекации), но объём каловых масс большой 1-2 литра и более (при холере может быть до 20 литров в сутки). Стул имеет неприятный запах, водянистый, пенистый с комками не переваренной пищи, может быть со слизью зелёного или беловатого цвета. Зелёный цвет испражнения приобретают из-за того, что билирубин в силу быстрой перистальтики кишечника не успевает восстановиться в нижних отделах кишечника и окисляется в биливердин, который и предаёт фекалиям зеленоватую окраску. Характерны жалобы на рвоту, боли при таком типе диареи чаще всего в животе без определенной локализации, иногда локализуются вокруг пупка и могут быть интенсивными, отмечается урчание живота.
Толстокишечный тип диареи или симптом колита сопровождается схваткообразными болями в животе, тенезмами (болезненные сокращения толстой кишки) и ложными позывами к дефекации. Так как толстая кишка выполняет функцию всасывания воды, формированию каловых масс и продвижению их к анальному отверстию, больной после акта дефекации ощущает чувство неполного освобождения кишечника. При частых позывах стул становится меньшим по объему, теряет каловый характер и состоит из гноя, слизи, что носит название «ректальный плевок». Стул частый более 10 раз в сутки, провоцируется приёмом пищи. Патологические примеси (слизь, кровь, гной), раздражают внутренний сфинтер ануса, это приводит к ложным позывам. Общий объём испражнений не более 500 мл в сутки.
Пациента беспокоят боли различной степени выраженности, локализующиеся преимущественно в левой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки и особенно в области сигмовидной кишки, которая нередко определяется в виде плотного болезненного «шнура». Когда кровоизлияние и некроз локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки, то слизь равномерно окрашивается в красный цвет и приобретает вид «малинового желе».
4. Важное диагностическое значение имеет и обнаружение в испражнениях примеси крови, поскольку характер присутствия крови позволяет ориентировочно установить уровень поражения желудочно - кишечного тракта: примесь алой крови, которая не смешана с каловыми массами, свидетельствует о кровотечении из дистального отдела прямой кишки (геммороидальные узлы, трещины заднего прохода и т.д.). Кровь, в виде прожилок свидетельствует о возможной дизентерии (шигеллёз), испражнения цвета мелены (дегтеобразные) свидетельствуют о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка).
При инфекционных заболеваниях встречаются сочетания обоих типов диареи (дизентерия, сальмонеллез). Самой частой причиной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные различными бактериями, вирусами, простейшими и гельминтами.