Е.П. МЕРКУЛОВА, Е.П. БАРАНАЕВА, А.Р. САКОВИЧ, Т.В. ХОМИЧУК
НАЗАЛЬНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ
Минск 2003
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА
2-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Е.П. Меркулова, Е.А. Баранаева, А.Р. Сакович, Т.В. Хомичук
НАЗАЛЬНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ
Учебно-методическое пособие
Минск 2003
УДК 616. 211-002-097 (075.8)
ББК 56.8 Я 73
М 52
А в т о р ы: канд. мед. наук, доц. Е.П. Меркулова; канд. мед. наук, доц. Е.А. Баранаева; канд. мед. наук, асс. А.Р. Сакович; асс. Т.В. Хомичук
Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. отоларингологии Белорусской медицинской академии последиломного образования канд. мед. наук, доц. Л.Г.Петрова; канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней №1, В.И.Твардовский
Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического пособия _____________ 2003, протокол №______
Меркулова Е.П.
Назальная гиперреактивность: Учеб.-метод. пособие/ Е.П. Меркулова, Е.А. Баранаева, А.Р. Сакович, Т.В. Хомичук. – Мн.: БГМУ, 2003. - _________ с.
ISBN 000-000-000-0
Данные методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, педиатров, врачей-оториноларингологов. В методических рекомендациях дана характеристика понятию назальной гиперреактивности, приведены важнейшие заболевания, при которых встречается данный симптом, дифференциальная диагностика патологий, сопровождающихся назальной гиперреактиностью.
УДК 616. 211-002-097 (075.8)
ББК 56.8 Я 73
Белорусский государственный
медицинский университет, 2003
ISBN 000-000-000-0
Назальная гиперреактивность
(современные классификации, клиническая картина, диагностика)
Назальная гиперреактивность (НГ) - это клинический феномен, проявляющийся повышенной индивидуальной чувствительностью слизистой полости носа к факторам, которые не вызывают симптомов у здоровых людей.
Понятие назальной гиперреактивности принято в мировой литературе и включает в себя повышенную реактивность слизистой оболочки носа, вызванную различными физическими, химическими или фармакологическими раздражителями. В любом случае клинически это проявляется назальной обструкцией, повышенной секрецией, чиханием. Если определен этиологический фактор, то говорят о специфической гиперреактивности (аллергии). Понятие гиперреактивности включает в себя как воспалительные, так и невоспалительные процессы и не является клиническим диагнозом. Оно не равнозначно термину «вазомоторный ринит», так как последний описывает лишь одну из форм реакции слизистой оболочки полости носа.
Классификация назальной гиперреактивности
Для обозначения понятия назальной гиперреактивности в разных странах мира используют самые разнообразные термины. Понятие «ринит» подразумевает воспаление, термин «ринопатия» является более широким и включает в себя аутоиммунные нарушения и опухолевые процессы.
В англоязычной литературе принят термин «NINA»: Не-Инфекционный, Не-Аллергический ринит. В немецкоговорящих странах более распространен термин «вазомоторный ринит», который включает в себя васкулярный, а не гландулярный компонент, а также вазомоторный компонент при аллергической реакции.
Назальная гиперреактивность характеризуется повышенной реакцией слизистой полости носа на различные внешние и внутренние раздражители, которые не вызывают такой реакции у здоровых людей.
Таблица №1
Классификация назальной гипёерреактивности
| Группа | Этиологические факторы |
| 1. Аллергия: 2. Сезонная 3. Круглогодичная 4. Пищевая 5. Профессиональная | Пыльца деревьев, злаковых, сорных трав, домашняя пыль, дерматофагоидные клещи, эпидермис животных, пищевые аллергены (белки коровьего молока и куриных яиц, рыба, соя, фрукты и овощи красной и оранжевой окраски), грибковые аллергены |
| Побочные действия лекарств: Тип А: истинная аллерия Тип В: псевдоаллергия | Любой аллерген-гаптен медикаментозной природы Ацетилсалициловая кислота Гипотензивные препараты 1. Пищевые добавки (глутамат) |
| 6. Нервно-рефлекторная: 7. Холиенергическая 8. Пептидергическая 9. Адренергическая | Острые пищевые приправы Поллютанты (двуокись серы, озон, формальдегид, хром, никель), пестициды «Насморк лыжника» «Насморк атлета» «Насморк пожилого человека» |
| Ирритативно-токсическая | Передозировка лекарственных средств Поллютанты Беременность Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона) Противозачаточные средства |
| Постинфекционная | 2. После перенесенной вирусной и бактериальной инфекции |
| Идиопатическая | 3. Этиопатогенетические механизмы неизвестны |
| Отдельные формы с неясным механизмом | Назальный мастоцитоз, неаллергический ринит с эозинофилией |
Основные механизмы развития НГ:
· аллергическое воспаление;
· нарушение нервной регуляции;
· повышение активности тучных клеток при нарушении осмоляльности (например, воздействие холодного, сухого воздуха);
· влияние нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - блокада циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, приводящая к избытку продукции лейкотриенов (LT);
· воздействие вирусов;
· воздействие химических ирритантов.
Аллергический ринит - IgE обусловленное заболевание. IgE - зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптаза) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4,простагландин Д2). В патогенетических механизмах принимает участие фактор активации тромбоцитов. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к отеку слизистой оболочки носа и блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание.
В слизистой полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков (высокотоксичный катионный белок, основной эозинофильный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза), оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют дальнейшую дегрануляцию тучных клеток, а секретируя лейкотриен C4 усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа.
В воспалительных процессах велика роль пептидных медиаторов (цитокинов): интерлейкин -4 вызывает «переключение» В-клеток на синтез IgE, а также повышает экспрессию молекул адгезии (VCAM-1) на эндотелии сосудов, что увеличивает поступление эозинофилов в ткани. Накопление лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, ряда цитокинов способствует развитию спастических сокращений гладкомышечных структур.
В нарушении нервной регуляции основная роль принадлежит нейропептидам, которые выступают также в роли нейротрансмиттеров и гуморальных факторов, образующихся в организме из соответствующих предшественников или продуцирующихся окончаниями нервных волокон. Последние обозначаются как С-волокна и представляют вегетативные нервные волокна так называемой «нехолинергической-неадренергической» иннервации. Периферические окончания чувствительных С-волокон, входящих в структуру слизистой оболочки полости носа, способны воспринимать различные стимулы (температурные воздействия, давление, раздражение различными веществами) и передавать информацию в центральную нервную систему. В ответ на раздражение в С-концевых волокнах выделяются нейропептиды: субстанция Р, кальцитонин - генподобный пептид, нейротензины А и В. Результатом так называемого «аксон-рефлекса» становится вазодилятация. Нейропептиды участвуют и в иммунологической, и в патохимической фазах аллергического воспаления, а также индуцируют высвобождение гистамина из тучных клеток. Дегранулирующее действие пептидов наблюдается даже в тех ситуациях, когда тучные клетки сенсибилизированы к соответствующему антигену анти-ИгЕ-антителами. Это особенно важно в условно-рефлекторном закреплении пептидергической реакции на раздражение в отсутствие сенсибилизации к определенным антигенам или при ее редукции. Это подтверждает важную мысль о возможности условно-рефлекторного закрепления атопически подобной реакции и ее поддержании даже при снижении степени сенсибилизации или устранения аллергена.
В ряде случаев эозинофилия, обнаруженная в секрете полости носа и в периферической крови, может быть признаком неаллергического ринита с эозинофилией, который, в свою очередь, считается ранней стадией аспириновой триады.
Аспириновая триада (астматическая триада, синдром Видаля) помимо ринологических проявлений назальной гиперреактивности характеризуется тяжелым течением бронхиальной астмы и непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинически эти симптомы могут появиться не одновременно, с разницей от нескольких месяцев до нескольких лет. Повышенная чувствительность к аспирину не является результатом иммунной реакции, что доказано отсутствием специфических антител к аспирину у этих больных. В большинстве случаев диагноз основан на наличии в анамнезе реакции в виде симптомов назальной гиперреактивности после приема салицилатов и др. НПВС. Механизм этой реакции обусловлен возможной генетической предрасположенностью, а провоцирующими моментами могут быть синтетические салицилаты в виде пищевого тартразина в напитках, кондитерских и колбасных изделиях, некоторые натуральные продукты (малина, виноград).
У таких аспирин-чувствительных больных активизируется и приобретает определенную направленность метаболизм арахидоновой кислоты, образующейся из мембранных фосфолипидов тучных клеток, базофилов, эозинофилов и макрофагов. Результатом изменений метаболизма арахидоновой кислоты является накопление в тканях лейкотриенов, биологическая активность которых в сотни и тысячи раз превышает активность других медиаторов (простагландинов и гистамина). Лейкотриены вызывают расширение сосудов, увеличивают сосудистую проницаемость, усиливают секрецию слизи, вызывают гиперергию чувствительных нервных окончаний, хемотаксис эозинофилов (в большей степени), базофилов и нейтрофилов в слизистую оболочку дыхательных путей. В дальнейшем неаллергический ринит с эозинофилией переходит в полипозный риносинусит, характеризующийся быстрым прогрессированием роста полипов и частыми рецидивами после хирургического лечения.
Неиммунные механизмы назальной гиперреактивности могут быть проявлением дисбаланса вегетативной нервной системы (нейро-вегетативный ринит, вазомоторный ринит). Известно, что в норме у лиц молодого возраста несколько преобладает тонус симпатической нервной системы, а у лиц пожилого возраста наблюдается физиологическое преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В случаях ваготонии у лиц молодого возраста, как правило, возникает нарушение носового дыхания, нередко с гиперсекрецией. У пожилых людей симптом так называемой “висячей капли у носа” является проявлением физиологической ваготонии.
Назальная гиперреактивность встречается нередко у детей, страдающих различной эндокринной патологией: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона. Но лидером среди этой патологии является сахарный диабет. В основе патогенеза НГ при эндокринных заболеваниях лежат общие и местные нарушения деятельности вегетативной нервной системы, поскольку они протекают с сегментарными (периферическими) нарушениями, и проявляются вторичным синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности.
В ее основе лежит висцеральная полинейропатия, обусловленная вовлечением в патологический процесс вегетативных нейронов боковых рогов спинного мозга и вегетативных ядер ствола головного мозга, нейронов ганглиев симпатической цепочки и периферических ганглиев, расположенных вблизи рабочих органов, а также поражение их аксонов, в том числе и блуждающего нерва.
По существу речь идет о соматоневротическом состоянии, при котором основу сегментарных вегетативных нарушений составляют процессы раздражения и/или выпадения периферических вегетативных нейронов. Преобладают парасимпатические реакции, что проявляется увеличением кровотока в капиллярах, отеком их, набуханием слизистой носа и ближайших к ним пазух. Клинически это проявляется ринореей, закладыванием одной половины носа, чиханием, гиперреактивностью на запахи.
Внутри общего синдрома вегетативной дисфункции выделяют более конкретные синдромы.
Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофический синдром.
При эндокринных заболеваниях этот синдром носит вторичный характер и обусловлен висцеральным нейропатиям. К ним могут приводить дегенеративные, инфекционно-аллергические, сосудистые и токсические факторы, которые в различных комбинациях определяют вовлечение в патологический процесс периферической ВНС.
Наконец, неиммунные механизмы назальной гиперреактивности могут быть связаны с понижением гистаминопектической активности плазмы, а также с врожденным дефектом фермента гистаминазы. Имеют значения гистаминолибераторы, влияющие на высвобождение гистамина без участия иммунных комплексов, - цитрусовые, некоторые медикаменты (резерпин).
Таким образом, механизмы назальной гиперреактивности очень разнообразны. Поэтому первостепенное значение для решения вопроса о назначении адекватного лечения (как медикаментозного, так и немедикаментозного) имеет дифференциальная диагностика причин назальной гиперреактивности.
Клиника.
Основные симптомы НГ - обструкция полости носа, повышенная секреция слизи и чихание. Могут отмечаться болевые ощущения, которые сопровождаются гиперсимпатикотонией, повышением температуры. При риноскопии отмечается бледность слизистой оболочки, при эозинофилии - голубоватый оттенок ее, могут встречаться «белые пятна Воячека». При аллергическом рините секрет водянистый, при ирритативно-токсическом - слизистый. У ряда больных затруднено носовое дыхание.
Аллергический ринит (АР) - это реакция слизистой носа и его полостей на экзогенные аллергены. Различают круглогодичный и сезонный аллергический ринит.
Сезонный аллергический ринит - одно из проявлений поллиноза. Прежде всего поллиноз характеризуется строгой сезонностью - совпадает с периодом цветения растений и связан с сенсибилизацией организма к пыльце широко распространенных ветроопыляемых растений, выделяющих большое количество пыльцы. На спектр пыльцевой сенсибилизации при поллинозе значительное влияние оказывают климатогеографические факторы, что связано со своеобразием растительного покрова в различных регионах. Для Беларуси характерны периоды цветения растений, представленные в таблице 1 (Цит. по Скепьяну Н.А., 2000г.). Выраженность клинических сипмтомов находится в прямой зависимости от концентрации пыльцы в воздухе.
Таблица 1
Примерный календарь цветения растений и время проявления поллиноза в Беларуси
| Вид растений | Сроки цветения |
| Деревья: осина, тополь ольха, орешник, ива береза, клен дуб сосна липа | 16-30 апреля 16-25 апреля 1-15 мая 20-23 мая 24 мая - 4 июня 18 июня - 2 июля |
| Злаковые травы: овсяница, ежа, пырей лисохвост, райграс просо, рожь, ячмень кукуруза | 5-25 июля 5-26 июля 1-20 июля 5-20 июля |
| Сорные травы: лебеда, полынь | конец июля - август |
Для больных сезонным АР характерны эозинофилия в периферической крови, местная эозинофилия, выявленная при цитологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа, значительное повышение уровня сывороточного IgE к пыльцевым аллергенам.
Условия, при которых аллерген может вызвать поллиноз:
1. Образование пыльцы должно быть значительным (например, одно растение амброзии дает около 1 биллиона зерен, 1 колос ржи продуцирует более 4,2 мг зерен пыльцы).
2. Пыльца должна быть очень легкой, что способствует ее распространению на значительные расстояния.
3. Аллергены пыльцы должны обладать достаточной иммуногенностью. Размеры пыльцы, вызывающей аллергию, составляют 20-45 мкм; ее продукция должна быть очень высокой: в течение 24 часов “осадки” пыльцы на кв.м. достигают 5-10 млн. пылинок. Она распространяется ветром на 50-300 км.
4. Растения должны широко культивироваться. В Европе поллиноз вызывают в основном злаки, в Англии - амброзия.
При круглогодичном аллергическом рините характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам, с которыми больной контактирует в течение всего года. В некоторых регионах определенное значение имеют аллергены тараканов. Симптомы круглогодичного ринита сохраняются постоянно.
Диагностика аллергических ринитов включает:
· анамнез;
· риноскопию и эндоскопию;
· аллерготестирование.
Анамнез: с какого времени и как часто отмечаются симптомы ринита, провоцирующие факторы, перенесенные операции, профессиональные особенности, другие аллергические заболевания, наследственная отягощенность по аллергии, где обостряются симптомы, связь обострений с продуктами питания, бытовые условия, эффективность лечения.
Аллергологические тесты:
· кожные,
· лабораторные (RAST, ELISA),
· провокационные.
Именно с участием IgE (реагинов) осуществляется иммунологическая стадия аллергической реакции немедленного типа (реагиновый вариант): IgE взаимодействует с аллергенами образовавшийся комплекс сорбируется на тучных клетках. Дальнейший ход аллергической реакции, характеризующий патохимическую и патофизиологическую фазы, связан с дегрануляцией тучных клеток, выбросом медиаторов аллергии и их взаимодействием с рецепторами органов и тканей.
В диагностическом плане обнаружение повышенного уровня IgE в сыворотке крови (более 50 Ед/мл) является высоко достоверным критерием аллергии. Кроме того, необходимо определение специфических IgE-антител, позволяющее установить причинно-значимый аллерген.
Другим традиционным тестом диагностики аллергии является исследование эозинофилии периферической крови, назального секрета, биопсийного материала.
В лейкограмме крови эозинофилия определяется при обнаружении более 5% эозинофилов. При аллергическом рините частота выявления эозинофилии в крови менее 50%. Следует также учитывать другие причины эозинофилии крови, например, глистные инвазии.
Для диагностики аллергических ринитов проводят цитологическое исследование мазка слизи из полости носа и мазков-отпечатков. Для АР характерно увеличение количества эозинофилов, а при наслоении бактериальной инфекции возрастает число нейтрофилов. По соотношению в препаратах эозинофилов и нейтрофилов можно судить о степени выраженности аллергического и инфекционного компонентов воспаления у больных аллергическим ринитом с наслоением бактериальной инфекции.
Таблица №2
Дифференциальная диагностика гиперреактивных ринитов
Таблица №3
Диагностика назальной гиперреактивности
 |
Таблица №4
Дифференциальная диагностика затрудненного носового дыхания
в зависимости от причины, возраста, пола
| Причина | Возраст 0-5 лет | Возраст 5-10 лет | Подростки 11-20 лет | Взрослые > 20 лет |
| Частая | Инфекция (вирусная, бактериальная) Аденоиды Аденоидит Инородные тела | Инфекция Аллергия Аденоиды Гематома Абсцесс носовой перегородки Острые синуситы | Инфекция Аллергия Вазомоторный ринит Деформация носовой перегородки Медикаментозный ринит Хронический синусит Гематома, абсцесс носовой перегородки Инфекционный мононуклеоз Антрохоанальный полип | Инфекция Аллергия Медикаментозные риниты Вазомоторные риниты Деформация носовой перегородки Эндокринный ринит Беременность Менструация Гипотиреоз Сахарный диабет Хронические синуситы Антрохоанальный полип Атрофический ринит |
| Редкая | Деформация носовой перегородки Муковисцидоз Дисгаммаглобулинемия Опухоль Хоанальная атрезия С-м Картагенера Менингоэнце фалоцеле Хронические синуситы Гипотиреоз | Атрофический ринит Юношеская ангиофиброма (только мальчики) Ринолит Бурза Тормвальда Опухоли Гиперпаратиреоз Сахарный диабет | Склерома Озена Перфорация носовой перегородки Злокачественная опухоль Болезнь Вегенера Кровоточащий полип перегородки носа Сифилис Гиперпаратиреоз |
Учебное издание
Меркулова Елена Павловна
Баранаева Елена Алексеевна
Сакович Андрей Ренардович
Хомичук Татьяна Васильевна
НАЗАЛЬНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ
Учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск Е.П. Меркулова
Редактор
Корректор
Компьютерный набор Е.Н. Мелешко
Компьютерная верстка
Подписано в печать ____________Формат 60х84/16. Бумага писчая. Печать офсетная.
Гарнитура «Times». Усл.печ.л.___.Уч.-изд.л.________Тираж ____экз. Заказ_________
Издатель и полиграфическое исполнение –
Белорусский государственный медицинский университет
ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.97
220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6