Ревматизм - системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце. Вызывается он бетагемолитическим стрептококком группы А, имеющего до 40 различных серологических типов. При ревматизме в организме больного происходит образование антител к данному стрептококку и аутоантител к собственной соединительной ткани с характерными фазовыми изменениями в ее структуре: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз.
Способствующими факторами возникновения ревматизма являются переохлаждение, микроклиматические воздействия, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, наследственная предрасположенность. Наряду с воздействием инфекционного агента, существенное значение имеют общая иммунологическая и органно-тканевая резистентность организма, особенности нейрогуморальной регуляции и адаптации к условиям внешней среды. Женщины болеют в 3 раза чаще, нежели мужчины.
Клиника. Зависит от: фазы заболевания (активная, не активная), поражения сердца (с пороком или без порока), поражения других органов (полиартрит, плеврит, нефрит, гепатит, пневмонит и др.). Заболевание начинается спустя 1,5-2 недели после перенесенной острой ангины, обострения хронического тонзиллита, ОРЗ. Вновь повышается температура тела до 38О С и более с суточными колебаниями 1-2 ОС, сильным потоотделением, но без озноба. Появляются: слабость, чувство разбитости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, плохой сон и аппетит. В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца: миокард - миокардит, эндокард – эндокардит, перикард – перикардит и другие органы.
Наиболее часто развивается ревмокардит - воспаление всех слоев стенки сердца. При ревмокардите в любом случае поражается миокард и признаки миокардита доминируют. В то же время ревматизм может протекать без поражения сердца.
При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, кашель. Общее состояние тяжелое. Характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение - ортопноэ (полусидя на кровати с опущенными ногами). Пульс частый, порой аритмичный, тахикардия превышает повышение температуры тела. Тоны сердца приглушены, систолический шум. АД снижено или в норме. В легких выявляются влажные хрипы. Живот увеличен в объеме, печень при пальпации увеличена, болезненна.
Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внутренней оболочке сердца - эндокарде) почти всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. На эндокардит указывают более выраженная потливость, более выраженная и длительная лихорадка. Если эндокардит протекает изолированно, то длительное время сохраняется хорошее самочувствие, выраженные изменения в деятельности сердца появляются в процессе формирования порока сердца (через 3-6 месяцев и более). Однако в крови всегда отмечается: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, положительные биохимические пробы (нарастание титра АСЛ-О, содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРБ, ЛДГ, КФК), изменения ЭКГ.
Перикардит (воспаление перикарда) при ревматизме встречается исключительно редко.
Полиартрит. Поражаются в основном крупные суставы. Отмечается их припухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограничение подвижности из-за болей. Характерны «летучесть» клинических проявлений воспаления крупных суставов (локтевых, лучезапястных, голеностопных, коленных), смена локализации поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов.
Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, суставах; перебои в работе сердца; повышенная потливость; головная боль; плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и суточного диуреза; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о правилах двигательного режима в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики; обучение больных и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме (подсчет пульса, ЧДД).
Строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается диета № 10 с ограничением жидкости до 1 л и соли - до 5-6 г в сутки. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья.
Все лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса в сердце и очаговой инфекции в носоглотке. Фармакотерапия проводится по назначению лечащего врача. Пенициллин вводится в первые 10 дней по 2-4 млн ЕД/сут внутримышечно в 4 приема. Затем вводится в мышцу 1,5 млн ЕД бициллина 5 с последующим введением каждые 28 дней ежемесячно в течение 3 лет при отсутствии порока сердца и 5 лет при наличии порока сердца. Индометацин, бруфен и другие нестероидные противовоспалительные средства даются больным в постоянной не снижающейся дозе в течение всего времени пребывания в стационаре + 1 месяц после выписки. Суточная доза индометацина обычно составляет 75-100 мг, принимается в 3 приема строго после еды. При приеме индометацина возможны следующие осложнения: головокружение, головная боль, нарушения желудочного пищеварения (изжога, боль в желудке). О появлении осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.
При неэффективности указанного лечения в комплексную терапию добавляются кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) в дозе 10 мг/сут и более, которые принимаются в 2 приема (утром и после обеда строго после еды); препараты хинолинового ряда (делагил, резохин, плаквинил по 1 таб (0,25 г) в cутки в течение 6-12 месяцев и более). Иммунодепрессанты (6 меркаптопурин, имуран, азатиаприн, хлорбутин) назначаются в индивидуальных дозах только при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма.
Профилактика. Первичная: организация и проведение комплекса мероприятий по его предупреждению; меры общего повышения сопротивляемости организма, формирование здорового образа жизни. Больные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму) два раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ. Им назначается аспирин (по 0,5 г 4 раза в день) и бициллин-5. Вторичная: два раза в год (в течение 3 лет без порока сердца и 5 лет - при наличии порока сердца) в весенние и осенние месяцы пациенты проходят обследование и получают аспирин (72 г на курс, по 0,5 г 4 раза в день после еды) и бициллин-5 (по 1,5 млн ЕД ежемесячно, внутримышечно, круглогодично). Больным с часто рецидивирующим течением назначается делагил под ежемесячным контролем общего анализа крови.