Исторический экскурс
Исследования проведения искусственной инсеминации проводились еще в XVIII в. В 1780 г. выдающийся итальянский ученый, аббат Ладзаро Спалланцани провел опыт по искусственному оплодотворению собаки. В XIX в. искусственное оплодотворение начинает использоваться в скотоводстве. Во Франции во второй половине XIX в. поднимается вопрос о возможности искусственного оплодотворения внутри семей, что вызвало возмущение общественности и католической церкви. Советский и российский биолог и ветеринар И. И. Иванов пропагандировал оплодотворение вне организма. Впоследствии с его именем были связаны попытки осуществить межвидовое оплодотворение животных. В СССР тема искусственного оплодотворения развивалась не только в медицинском, но и в социальном аспекте, так как его применение могло рассматриваться как альтернатива зачатию и рождению ребенка в брачном союзе.
Исследуем каждую технологию отдельно:
1) Инсеминация:
— введение спермы выполняется в срок, приближённый к естественной овуляции, как правило, этот момент приходится на середину менструального цикла. Некоторое время назад сперму вводили во влагалище. Но, как показала практика, введение спермы в полость матки более результативно.
Сперма перед введением подлежит предварительной обработке, т.к. при естественном половом акте она меняет свой состав, переходя из влагалища в матку. Вводить в полость матки необработанную сперму категорически запрещено.
Гомологичное оплодотворение не порождает особых проблем, особенно при успешном развитии плода. Данная методика не противоречит
традиционным моральным принципам семейных отношений.
Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много вопросов, требующих выработки определенных юридических норм и этического анализа.
В вопросе о донации следует учитывать соотношение принципов «не навреди» и «делай благо». Надежда на счастье обретения материнства может быть омрачена недобросовестностью донора, скрывшего важную информацию о состоянии своего здоровья, которая не всегда может быть выявлена при медико-генетическом обследовании. Кроме того, для дальнейшей жизни человека, родившегося при помощи ИОД, может оказаться крайне важной более полная информация о биологическом родителе.
Существует также вероятность инцеста, так как «активные доноры» имеют теоретическую возможность иметь около 100 детей. В ряде стран существуют ограничения на сроки функционирования доноров и количество сдаваемого материала.
Важной моральной проблемой является «заказ» будущих качеств ребенка, так как не может быть гарантий полного совпадения «результата» и «заказа», и это обстоятельство обсуждается при заключении договора в медицинском учреждении перед проведением ИОД. Ребенок становится «товаром», от которого можно отказаться из-за его «неудовлетворительного качества», и тем самым не соблюдаются принципы ненанесения вреда и справедливости.
Принцип справедливости важно учитывать при обсуждении вопроса о коммерческих услугах в сфере применения вспомогательных репродуктивных технологий. По-видимому, оплата услуг донора не должна зависеть от качества представленного материала, так как иначе это будет противоречить положению о недопустимости продажи органов, тканей и других компонентов человеческого тела.
Типы искусственной инсеминации
Искусственная инсеминация относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и бывает двух типов:
· ИИ спермой мужа (рожденный в результате ребенок будет генетически родным и для матери, и для отца);
· ИИ спермой донора (рожденный в результате ребенок будет генетически родным только для матери).
Показания к искусственной инсеминации спермой мужа:
· сексуальные расстройства, нерегулярная половая жизнь, вагинизм;
· незначительное ухудшение показателей анализа спермы
· шеечный фактор бесплодия, при котором сперматозоиды не имеют возможности достигнуть полости матки;
· бесплодие неясного генеза;
· явные причины, по которым беременность не наступает, отсутствуют, а для ЭКО также нет чётких показаний.
Кому показана искусственная инсеминация спермой донора
· отсутствие партнёра у женщины и желание иметь ребенка.
· тяжелый мужской фактор бесплодия, который невозможно преодолеть с помощью ЭКО/ИКСИ и ПЭ, противопоказания со стороны женщины к проведению программы ЭКО/ИКСИ и ПЭ с целью преодоления мужского фактора бесплодия.
Сперма донора может быть взята в банке спермы, донор спермы при этом останется анонимным, либо женщина может привести своего донора спермы, которым может являться родственник, знакомый или любой человек, который согласился на эту процедуру и пройдет соответствующее обследование. Если в результате на свет появляется ребёнок, то он будет генетически родным только для женщины, а также для донора, чья сперма использовалась. Супруг женщины принимает на себя официальное отцовство, фактически становясь реальным отцом малыша. Ведение беременности осуществляется обычным порядком. Донор спермы не имеет права претендовать на отцовство и любые связанные с этим обязательства.
Эффективность искусственной инсеминации
По разным данным колеблется от 14 до до 20% на одну попытку. Существуют основные прогностические факторы, влияющие на эффективность инсеминации: возраст женщины, длительность бесплодия, качество спермы, количество предшествовавших попыток инсеминации. При различных причинах бесплодия инсеминация имеет разные шансы на успех. При неэффективности нескольких попыток ИИ рекомендуется приступить к лечению бесплодия методом ЭКО.
2) Экстракорпоральное оплодотворение:
— очень сложная и трудоемкая процедура, требующая высокой квалификации специалистов на всех этапах её реализации. Подготовительный этап включает в себя полное диагностическое обследование обоих родителей на предмет выявления возможностей организма, наличие хронических заболеваний и патологий, а также возможных противопоказаний для ЭКО.
Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстра-корпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины.
Метод ЭКО и ПЭ порождает серьезные морально-этические проблемы. Одной из них является допустимость манипулирования гаметами и эмбрионами человека, что связано с рассмотренной выше проблемой «статуса» эмбриона. Важным условием успеха метода является культивирование и перенесение в полость матки нескольких эмбрионов. Здесь возникает проблема «лишних» эмбрионов, которая указывает на актуальность принципа биоэтики «не навреди». Во-первых, может материализоваться риск многоплодной беременности, о чем пациентка должна быть информирована. Во-вторых, при редукции (удалении) эмбрионов возникает возможность их уничтожения или криоконсервации. Сохраняться могут и «лишние» яйцеклетки. Судьба биологического материала человека остается неопределенной, хотя в некоторых странах применяются рекомендации о сведении к минимуму потерь и возможности манипулирования. В п. 6 ст. 55 Закона № 323-ФЗ указано, что «половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей». Скептическая позиция по отношению к ЭКО выражается в признании его связи с абортивной идеологией, так как при аборте уничтожается один плод, а при редукции эмбрионов может быть уничтожено около 10 жизней.
Применение правила информированного согласия в случае использования метода ЭКО и ПЭ имеет большое значение, так как связано с гормональным стимулированием и несет угрозу развития онкологического процесса. Кроме того, клиенты должны быть предупреждены о возможности нескольких попыток прохождения процедуры ЭКО и большой степени вероятности неудачи. К сожалению, метод не дает гарантии рождения полноценного, здорового ребенка, и потенциальные родители должны знать об этом. По данным ряда российских и зарубежных исследований, у детей, рожденных в результате применения ВРТ, имеются те или иные отклонения в состоянии здоровья. Этиология данных отклонений остается предметом дискуссии: обсуждаются как возможные негативные влияния родительских факторов, так и непосредственное влияние ВРТ.
Применение метода ЭКО и ПЭ может быть связано с необходимостью обращения к донору яйцеклетки. В этом случае донорство также должно быть анонимным, а обязательными условиями для доноров являются соблюдение возрастных параметров, прохождение медицинского обследования, наличие здорового ребенка в семье донора и согласие обоих супругов. Как и при применении метода ИОД, здесь также возникает проблема с биологической и социальной идентификацией детей и с утратой контроля и ответственности со стороны донора за судьбу своего потомства. В феврале 2015 г. в Великобритании был принят законопроект, легализующий митохондриальное донорство. Теперь можно вносить изменения в яйцеклетку, устраняя из нее дефектные митохондрии и заменяя их донорскими. Таким образом, в результате взаимодействия генов трех человек у ребенка будет трое родителей. Остается невыясненным вопрос о влиянии такой манипуляции на личность.
Этические вопросы породило и развитие пренатальной диагностики, связанной с выбором пола ребенка. Свободный выбор пола может привести к серьезным демографическим последствиям. В Индии существует практика абортирования плодов женского пола, что привело к уменьшению численности женского населения. В п. 4 ст. 55 Закона № 323-ФЗ отмечено, что «при использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом». Возможность свободного выбора пола может спровоцировать и дальнейшее расширение пространства «заказа» будущих качеств детей.
Показания и противопоказания
Показанием к проведению процедуры ЭКО являются различные формы мужского и женского бесплодия. Согласно приказу N107н от 30.08.2012 Минздрава РФ показанием к ЭКО является «бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия».
Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребёнка, а именно:
соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
· врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
· опухоли яичников;
· доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
· острые воспалительные заболевания любой локализации;
· злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Противопоказания для проведения ЭКО со стороны мужчины отсутствуют.
Эффективность экстракорпорального оплодотворения:
Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО невысока: приблизительно одна из трёх пациенток становится беременной после процедуры ЭКО, приблизительно одна из четырёх пациенток завершает лечение рождением ребёнка. Согласно статистике Европейского общества репродуктивной медицины и эмбриологии за 2010 год 33,2 % пациенток, которым осуществили перенос эмбрионов в матку после процедуры ЭКО, достигли клинической беременности. Согласно опубликованным в 2013 году данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) в 2011 году 36,6 % пациенток забеременели после проведения процедуры ЭКО, 25,8 % женщин, прошедших процедуру ЭКО, родили ребёнка.
Ведение беременности и роды после ЭКО в целом не отличаются от обычных. Повышенная вероятность осложнений в течение беременности и родов связана не с искусственным оплодотворением как таковым, а с увеличенным средним возрастом рожениц и более частым многоплодием среди пациентов ЭКО.
3) Суррога́тное матери́нство:
— вспомогательная репродуктивная технология, при применении которой в зачатии и рождении ребёнка участвуют три человека: 1) генетический отец — лицо, предоставившее свою сперму для оплодотворения и согласное после рождения ребёнка взять на себя обязанности отца; 2) генетическая мать — лицо, предоставившее свою яйцеклетку для оплодотворения и согласное после рождения ребёнка взять на себя обязанности матери; 3) суррогатная мать — женщина детородного возраста, согласившаяся на возмездной или безвозмездной основе выносить и родить ребёнка от генетических родителей и не претендующая на роль матери данного ребёнка. В ряде случаев (например, при бесплодии будущей приёмной матери или её полном отсутствии, а также, если ребёнка будет воспитывать отец-одиночка) суррогатная мать также может быть одновременно и генетической матерью.
После рождения ребёнка генетические родители оформляются в качестве юридических родителей. В большинстве случаев суррогатное материнство применяется для преодоления бесплодия в супружеских парах, в которых женщина не способна выносить ребёнка по медицинским показаниям.
Суррогатное материнство возможно только при использовании экстракорпорального (искусственного) оплодотворения в гинекологических клиниках соответствующего профиля: яйцеклетку, оплодотворенную «в пробирке», переносят в матку суррогатной матери в течение первых 3-5 дней развития эмбриона.
Самым обсуждаемым в этическом и правовом смысле является метод суррогатного материнства.
Под термином «суррогатное материнство» понимается добровольное вынашивание (как правило, за вознаграждение) женщинами плодов, полученных после оплодотворения донорских яйцеклеток донорскими сперматозоидами и перенесенных в матку реципиента, при искусственной инсеминации. Родившиеся дети передаются в семью доноров.
Необходимость использования этого метода обусловлена, как правило, медицинскими показаниями, например отсутствием или недоразвитием матки. Однако в последнее время наметилась тенденция обращения к этому методу женщин пожилого возраста, утративших репродуктивную способность, и в этом случае их дети могут быть младше внуков. Расширение круга желающих использовать суррогатную мать обусловлено социальными причинами, которые, как полагают сторонники либеральной позиции, никто не вправе игнорировать. Противники метода предлагают рассматривать его как аморальное действие, нежелание испытывать тяготы беременности.
Между тем суррогатное материнство как никакой другой метод осложняет проблему определения статуса семьи. Так, в самом простом случае можно выделить биологических родителей (доноров спермы и яйцеклетки) и мать-носительницу. Если «заказчики» обратились к услугам доноров, то у будущего ребенка может оказаться пять родителей: «социальные» - заказчики, биологические — доноры яйцеклетки и спермы, а также суррогатная мать, которая тоже может претендовать на статус биологического родителя. В судебной практике были зафиксированы прецеденты оспаривания родительских прав со стороны суррогатных матерей. При осуществлении криоконсервации эмбрионов и постепенном их использовании могут появиться близнецы разного возраста.
В качестве суррогатной матери могут выступать родственницы «заказчицы» — сестра, тетя и даже мать. В этих случаях вынашивание ребенка обусловлено альтруистическими мотивами. Некоторые женщины становятся суррогатными матерями, чтобы испытать удовольствие от процесса вынашивания ребенка и быть объектом повышенного внимания. В качестве причины приводится и желание дать жизнь новому человеку или облегчить чувство вины из-за перенесенных абортов. Но все-таки основной причиной, побуждающей женщину стать «живым инкубатором», является желание улучшить свое материальное положение.
Противники суррогатного материнства считают неэтичным превращать вынашивание ребенка в коммерческую операцию. Если жизнь человека становится товаром, то возможно ли отказаться от «некачественного» ребенка, родившегося с различными патологиями, и следует ли отказать исполнителю услуги в оплате? В некоторых странах суррогатное материнство разрешено только на альтруистической основе, а, например, во Франции и Германии оно запрещено.
Случается, что суррогатные матери используют свое положение для вымогательства с «заказчиков» дополнительной оплаты, а также не соблюдают условия соглашения, нарушая медицинский режим и подвергая опасности здоровье ребенка.
Противники распространения суррогатного материнства настаивают на вреде, который может быть нанесен не только нравственному статусу вынашивающей ребенка женщины, но и морали всего общества, которое «по сути дает добро на безответственность матери. Ситуацию можно сравнить с нарастающим снежным комом. Женщина продает новорожденного, далее общество допускает продажу детей старшего возраста, до года и т.д.».
Аборт
— Прерывание беременности может быть проведено в отделении оперативной гинекологии Центра после осмотра врачом-акушером-гинекологом и сдачи необходимых анализов (гинекологического мазка, RW и ВИЧ, и других, в зависимости от сопутствующей патологии). Врач, осмотревший женщину, должен подтвердить наличие беременности, установить ее срок и на основании полученных данных порекомендовать пациентке, подходящий способ аборта, после чего проводится операция по прерыванию беременности согласно выбранного метода.
Без наличия медицинских или социальных показаний к аборту, женщина может прервать беременность, срок которой не превышает 12 недель. Наличие медицинских или социальных (например, изнасилование) показаний делает возможным проведение прерывание беременности до 22 неделе.
Медицинские показания к аборту
В России основными показаниями для прерывания беременности являются смерть плода в утробе или угроза жизни матери, в силу её состояния или неправильного протекания беременности (например, внематочная беременность). Также показаниями к аборту является неправильное внутриутробное развитие или необходимость в медицинских процедурах, пагубно влияющих на него (например, трансплантации органов). В большинстве случаев окончательное решение о применении искусственного аборта остаётся за беременной женщиной или её родственниками.
Виды аборта
Методы проведения аборта делятся на хирургические, или инструментальные, и медикаментозные. Хирургические методы подразумевают извлечение плода с использованием специальных инструментов, но необязательно включают хирургическую операцию. Медикаментозный, или фармацевтический аборт — это провокация самопроизвольного аборта при помощи лекарственных препаратов.