Цель написания истории болезни студентами - всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных.
Текст истории болезни должен быть написан аккуратным, четким и разборчивым почерком, без сокращения слов, желателен компьютерный вариант. Должны быть соблюдены следующие требования:
1) строгое следование принятой форме истории болезни;
2) точность и логичность изложения;
3) исчерпывающая полнота необходимых сведений;
4) ясность изложения;
5) все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены;
6) обязательно должны быть широкие поля для замечаний преподавателя;
7) историю болезни необходимо сдать на проверку преподавателю за два дня до окончания цикла, если история болезни будет сдана позже указанного срока, оценка снижается на 1-2 балла;
8) студент, получивший неудовлетворительную оценку за историю болезни, обязан переписать ее с учетом замечаний преподавателя;
9) студент не получает зачета, если у него не сдана история болезни или он получил за нее неудовлетворительную оценку.
Соблюдение этих требований не пустая формальность, а проявление высокой сознательности и культуры студента - будущего молодого врача, правильного понимания им своего служебного долга.
СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИИ
1. Общие данные:
Ф.И.О. больного (указывается первая буква фамилии)
Возраст.
Профессия.
Дата поступления в клинику.
Диагноз при поступлении.
Диагноз клинический:
-основной
-осложнения.
-сопутствующие заболевания.
2.Жалобы больного при поступлении.
3. Детализация жалоб
4. Опрос по органам и системам
5.Анамнез болезни.
6.Анамнез жизни.
7.Status praesens objectivus.
8.Status localis.
9.Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.
10. Сведения (сводка) патологических данных и предварительной диагноз.
11.Дифференциальный диагноз.
12.Окончательный диагноз.
13.Описание данного заболевания.
14.Дневники.
15.Эпикриз.
19.Кривые температуры, пульса, АД, дыхания (температурный лист). 20.Список используемой литературы.
21.Перечень практических навыков, приобретенных при курации больного.
22.Подпись студента и дата.
КОММЕНТАРИИ К СХЕМЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
2. Жалобы больного при поступлении.
В этом разделе следует указать жалобы при поступлении больного в клинику, относящиеся к основному заболеванию, по мере их значимости (боли в животе, тошнота, рвота и т.п.).Беседуя с больным, следует активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании, но больной по какой-либо причине их не упомянул. Необходимо отметить жалобы, возможные при данном заболевании, но отсутствующие у больного. Если в течение пребывания в клинике (к началу курации) жалобы изменились, необходимо их динамику отразить в разделе «История настоящего заболевания» и в дневниках курации.
3. Детализация жалоб.
Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности.
4. Опрос по органам и системам.
Далее следует изучить жалобы больного, характеризующие состояние органов и систем, для выявления сопутствующей патологии:
общее состояние больного: слабость, похудание, лихорадка, отеки;
нервная система: боли различной локализации, шум в голове, головокружение, неврастенические жалобы; зрение, слух, обоняние, вкус;
сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки;
дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты, кровохарканье;
пищеварительная система: нарушение аппетита, слюноотделение, жажда, дисфагические явления, отрыжка, изжога, рвота и время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, крови, пищи, съеденной накануне); боли и их характеристика; вздутие живота, ощущение тяжести и плеска в животе, кишечные расстройства, акт дефекации) – описываются в том случае, если данные жалобы не являются характерными для основного заболевания, т.е. основное заболевание не связано с патологией пищеварительной системы.
мочеполовая система: дизурические явления, боли в поясничных областях, изменения характера мочи.
5. История болезни (Anamnesis morbi).
Описывается начало, течение и развитие заболевания от начала его возникновения до осмотра больного куратором. Рассказ о симптомах производится в хронологическом порядке, с указанием причин, вызвавших болезнь или изменение течения ее. Дать сведения о предыдущем стационарном, амбулаторном, курортном лечении, продолжительности и эффективности его. Этот раздел истории болезни должен быть изложен в свете правильного понимания механизма развития болезни. Внимание следует уделять изучению влияния социально-бытовых, профессионально-трудовых и экологических факторов на возникновение и течение заболевания у данного индивида. При описании острых хирургических заболеваний и травм следует указать число и час начала заболевания или получения травм, обстоятельства травмы (производственная, бытовая).
6. История жизни больного (Anamnesis vitae).
Бытовой анамнез — материальная обеспеченность, питание, гигиенический режим. Эпиданамнез: перенесенные инфекционные заболевания. Отметить гепатит, туберкулез, венерические заболевания, тифы, кишечные инфекции. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови больного, переливалась ли раньше кровь, были ли осложнения, инъекции, переливание кровезаменителей в течение последнего года. Контакты с инфекционными больными. Пребывание в местности с неблагоприятной эпидобстановкой в течение последнего года. Перенесенные заболевания, операции, травмы. Вредные привычки — склонность к алкоголю, курению, лечение по поводу алкоголизма. Аллергологический анамнез: отметить аллергические реакции (сыпь, отек Квинке, лихорадка, удушье и т. д.), в т. ч. на введение лекарств или другие аллергены. Семейный анамнез. Наследственные заболевания. Профессиональный анамнез. Страховой анамнез: наличие листка нетрудоспособности, с какого времени. Причины инвалидности, группа. Гинекологический анамнез для женщин.
7. Объективное исследование состояния больного (Status praesens objectivus).
Общий вид больного. Оценка тяжести состояния. Положение (активное, вынужденное, пассивное). Телосложение (правильное, деформация скелета). Рост. Вес. Развитие подкожно-жировой клетчатки. Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, синюшность, пигментация, кровоизлияния, эластичность, влажность, рубцы, отеки). Костно-мышечная система, суставы. Лимфатические узлы (величина, спаянность, болезненность, плотность) — подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Щитовидная железа: величина, консистенция, наличие узлов. Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Мебиуса и др.). Молочная железа (ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие опухолей и т. д.). При заболеваниях щитовидной и молочной желез эти органы подробно описываются в разделе Status localis.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки, ее деформация и аcсимметрия, западение отдельных частей. Состояние дыхания (равномерность движение грудной клетки, отставание той или иной ее части, тип дыхания, его глубина, ритм, частота. Ощупывание ребер, грудины, межреберий. Определение голосового дрожания. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация (характер дыхательных шумов, хрипы, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония.
Сердечно-сосудистая система. Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение). Осмотр и ощупывание сердечной области — выпячивание области сердца, верхушечный толчок, сердечный толчок. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца и больших сосудов. Осмотр и ощупывание всех доступных пальпации артерий. Артериальное давление. Осмотр и ощупывание вен. Варикозное расширение вен. При заболеваниях вен и артерий нижних конечностей (основное заболевание) патология подробно описываются в разделе Status localis.
Система органов пищеварения. Состояние органов полости рта: зубы, десны, язык (влажность, сухость, обложенность, отпечатки зубов), зев, миндалины. Живот. Осмотр: видимые выпячивания брюшной стенки, их локализация, форма (расплывчатость, вздутие, втянутость), симметричность, рубцы, пигментные образования, их характеристика. Участие брюшной стенки в дыхании. Варикозные коллатерали брюшной стенки. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка. Поверхностная пальпация, выявление болезненной области. Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая пальпация — наличие инфильтратов (их границы и размеры, подвижность, сохранение или исчезновение при напряжении брюшной стенки, баллотирование). Ориентировочная перкуссия — выявление свободного газа (исчезновение печеночной тупости) и жидкости (притупление в отлогих отделах живота, изменяющее границу при изменении положения тела). Выявление осумкованной жидкости (притупление с не изменяющимися границами). Аускультация: характер перистальтики, совпадение усиления перистальтики с усилением болей, сосудистые шумы. Выявление патологических симптомов. Желудок. Границы, шум плеска, видимая перистальтика. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки. Шум плеска. Болезненность, инфильтраты опухоли. Печень и желчный пузырь. Характеристика нижнего края печени. Границы, размеры по Курлову. Прощупываемость желчного пузыря. Симптом Ортнера. Френикус-симптом. Поджелудочная железа. Болезненность при пальпации. Селезенка. Прощупываемость, перкуторные границы. Характеристика белой линии живота (диастаз прямых мышц, грыжи), пупка, наружных паховых колец. Если грыжа является сопутствующим заболеванием, описать размеры грыжевых ворот, грыжевого выпячивания, наличие симптома кашлевого толчка, вправимость грыжи. Если грыжа — основное заболевание — описать в разделе Status localis. Прямая кишка. Состояние кожи, наличие геморроидальных узлов, болезненности при прохождении пальца, тонус сфинктера, болезненность и нависание стенок кишки, наличие опухолей. Характеристика предстательной железы: форма, величина, консистенция, болезненность. Семенные пузырьки. Если основное заболевание связано с патологией органов брюшной полости данный раздел описывается в Status localis.
Мочеполовая система. Осмотр поясничных областей. Пальпация почек, области мочевого пузыря. Данные осмотра мужских половых органов (мошонка, яички, придатки).
Гинекологическое исследование. Болезненность и нависание сводов влагалища, характеристика матки (величина, плотность), придатков, болезненность при движении шейки матки, выделения из влагалища.
Нервно-психический статус. Сознание, речь. Чувствительность, области нарушения чувствительности. Двигательная сфера: походка, парезы и параличи конечностей. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов). Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Глазное яблоко. Состояние зрачков, зрачковые рефлексы.
8. Status localis.
Подробное описание органа или области тела, где расположен патологический процесс. Сюда вносится описание наружных брюшных грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез, вен и артерий нижних конечностей, геморрой, патология органов брюшной полости, если они являются основным заболеванием.
9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.
10. Сведения (сводка) патологических данных и предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб, анамнеза, объективных признаков, данных лабораторного и инструментального исследования (указать конкретно жалобы, данные анамнеза болезни и жизни, объективного статуса, дополнительного обследования) последовательно обосновывается локализация патологического процесса в определенной системе органов, в каком именно органе. Дается характеристика течения процесса (острый, хронический, прогрессирующий, затихающий; стадия, распространенность, осложнения и т.д.). Все выводы должны основываться только на данных, описанных в истории болезни выше. Лишь после обоснования формулируется диагноз.
11. Дифференциальный диагноз. Осветить следующие моменты:
а) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, о котором проводится дифференциальная диагностика; б) описать, почему это заболевание взято для дифференцирования. Что общего между заболеванием у курируемого больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика. Основываться только на той клинической картине, которая имеется у курируемого больного: а) на основании чего исключается это заболевание; в чем различие. Разобрать подробно жалобы, анамнез, каждый симптом и в последнюю очередь данные лабораторных, рентгеновских и других исследований. Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями (3-4).
12. Окончательный диагноз.
Основное заболевание (заболевание, по поводу которого больной поступил, в случае летального исхода, — заболевание, являющееся причиной смерти). Осложнение основного заболевания — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующее заболевание — болезнь, не имеющая общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Если какой-либо симптом или данные специальных исследований не укладываются в классическую картину болезни, необходимо попытаться объяснить его происхождение.
13. Описание данного заболевания.
Изложение данных о сущности заболевания (реферативная часть истории болезни). Анатомия и физиология больного органа (сопроводить описание рисунками, схемами). Этиология, патогенез. Патологическая анатомия. Классификация. Клиническая картина. Течение болезни. Методы диагностики. Наиболее часто встречающиеся осложнения и их краткая характеристика. Профилактика данного заболевания и его осложнений. Способы лечения данного заболевания. Консервативное и оперативное лечение. Показания и противопоказания к ним. Описывая операции, нарисовать их схемы. Осветить предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода. Возможные осложнения — ближайшие и отдаленные. Жизненный и трудовой прогноз.
14. Дневники.
Составляется ежедневно в течение курации больного (7 дней). Изложение данных исследований проводится по системам. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при патологическом процессе. Описать все выявленные патологические симптомы и сопоставить их с данными, полученными ранее. У больных ежедневно считать пульс, измерять АД, выслушивать сердце, легкие, особенно нижние отделы, возможность послеоперационной пневмонии. Проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, следить за функцией кишечника (газы, стул), мочеиспускания и отмечать в дневнике.
15. Эпикриз.
Указывается краткое содержание истории заболевания (квинтэссенция), приводятся данные исследований, на основании которых был поставлен диагноз. Рекомендации больному, выписывающемуся из стационара (диета, режим труда и быта, курортно-санаторное лечение: наблюдение у специалистов по месту жительства). Рекомендуются мероприятия по предупреждению прогрессирования болезни (возможность курения, приема алкоголя и т. д.). Прогноз для жизни, трудоспособность, трудовые рекомендации. В конце эпикриза должен быть полный диагноз, подпись.
16. Кривые температуры, пульса, АД.
Рисуются по аналогии с температурным листом рабочей истории болезни.
17. Литература.
Перечисляется использованная литература с указанием: Ф. И. О. автора. Название монографии. Издательство, город, год издания. Если используются журнальные статьи или сборники: Ф. И. О. автора (ов). Название статьи. Название журнала или сборника работ. Год, том, номер, страницы (первая и последняя). Использование учебников, справочников, энциклопедий недопустимо.
18. Перечень практических навыков, приобретенных при курации больного. Например:
Определение группы крови и резус-фактора.
Ректальное исследование.
Участие в переливании крови и ее заменителей.
Участие в проведении местной анестезии.
Промывание желудка.
Катетеризация мочевого пузыря.
Производство перевязок больным.
Наложение и снятие швов.
Внутривенные вливания.
Профилактика и лечение пролежней.
Дежурства в клинике в экстренные дни клиники.
Подпись студента и дата.