ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студентки: Сафоновой Маргариты
Специальность: Лечебное дело
Курс IV группа __ 010814(ф- 144)_
БЕЛГОРОД
Паспортная часть
Ф.И.О.: Макаренко Виталий Сергеевича
Дата рождения, возраст: 13.04.1977г.(35)
Место жительства: Белгородская область, г. Белгород,
Ул.Королева д. 45-108
Место работы, должность: ООО «Интеко», охраник
Дата вызова бригады скрой помощи: 4.05.2012г. в 20.40
Жалобы
По приезду бригады скорой помощи больной предъявлял жалобы на:
· изнуряющий кашель с небольшим количеством мокроты, усиливающийся в ночное время;
· фебрильную температуру;
· озноб;
· одышку (появляющуюся при физической нагрузке);
· резкую, постоянную, колющую боль в области левой лопатки, резко усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Со слов пациента, считает себя больным с 1 мая 2012 г., когда он почувствовал озноб, слабость, повышение температуры до 39,2° вечером. Связывает заболевания с переохлаждение на рабочем месте. Ночью появился сухой изнуряющий кашель и боль в левой лопаточной области. Боль резко усиливалась при кашле, глубоком дыхании и в положении на левом боку. Через день кашель стал влажным с отделением небольшого количества прозрачной мокроты. Для купирования приступов кашля пациент применял таблетки от кашля, без эффекта; болевые приступы купировать не пытался. Поводом для вызова бригады скрой помощи явилось резкое усиление болей на третий день от начала заболевания.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился - в 1977 году,в г. Белгороде
Рос и развивался - соответственно возрасту;
Семейное положение - женат (один ребенок)
Питание - режим, регулярность и рациональность питания соблюдаются редко.
Наследственность – не отягощена
Проф.вредности – нет
Перенесенные заболевания – простудные, В./оспу.
Вен. Заболевания, ВИЧ, Вирусный гепатит - отрицает.
Вредные привычки – курит
Операций, травм – нет
Эпид.анамнез – за последние 21сутки в контакт с больными не входил.
Алергологический анамнез – не отягощен
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens objectives)
Общий осмотр больного:
Состояние: средней тяжести
Т-тела: 39,5 С
Конституция: нормостеник
Рост: 187 см
Вес: 75 кг
Положение тела - активное
Кожные покровы: обычно окраски, слегка гиперемированы
Влажность кожи: в норме
Видимые слизистые: обычно окраски
Питание: умеренное
Пастозность, отеки: нет
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные, с подкожной жировой клетчаткой не спаяны.
Подкожно-жировая клетчатка - развитие умеренное
Молочные железы: без особенностей
Мышцы: степень развитияхорошая, тонус сохранен. Болезненности и уплотнений при ощупывании не обнаруживается.
Суставы: нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос - изменений формы носа нет;
Дыхание через нос: не затруднено;
Голос - тихий, хриплый;
Форма грудной клетки: без патологий;
Пальпация грудной клетки: безболезненна;
ЧДД: 30 уд\в мин;
Одышка – инспираторного характера;
Обе половины участвуют в акте дыхания: симметрично и равномерно;
Голосовое дрожание: усилено слева в нижней части грудной клетки;
Перкуторно: Сравнительная перкуссия: коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, притуплен в нижнем отделе слева;
Аускультативно: дыхание жесткое, ослаблено в нижнем отделе слева;
Хрипы: влажные звучные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе левого легкого.
Нижние границы лёгких
| 1-Окологрудинная линия | 5-е межреберье | - |
| 2-Среднеключичная линия | 6 ребро | - |
| 3-Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| 4-Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| 5-Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| 6-Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| 7-Околопозвоночная линия | Остистый отросток | Остистый отросток |
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр шеи - состояние шейных вен и артерий не изменено;
Осмотр области сердца - выпячивания в области сердца нет, видимых пульсаций нет;
Пульс: 83 уд/в мин, ритмичный, правильный, умеренно напряжен, хорошего наполнения.
АД: 130/80 120\80
Состояние вен: расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет;
Верхушечный толчок: определяется в V межреберьее на 1-1,5 см к нутрии.
Границы сердца: правая - 1 см от правого края грудины на уровне 4-го межреберья, левая – 5-е межреберье 1-1,5 см к нутри от среднеключичной линии, верхняя граница – на уровне 3-го ребра по окологрудинной линии.
При аускультации: тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов и шума трения перикарда не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Аппетит: удовлетворительный
Язык: без особенностей
Зубы: санированы
Зев: обычной окраски
Живот: мягкий, безболезненный, правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют;
Асцита: нет
Печень: не пальпируется
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка: не пальпируется
Стул: в норме
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: свободное, безболезненное;
Почки: не пальпируются;
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон;