НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Психическое состояние: речь внятная, повышенной раздражительности, вялости, апатии, тревоги, депрессии, эйфории нет;
Сознание: ясное;
Память: сохранена;
Особенности походки: нет;
Рефлексы: без особенностей;
Зрачки: одинаковые, фотореакция сохранена, зрачки живо реагируют на свет, острота зрения нормальная;
Движение глазных яблок: в полном объеме;
Лицо – симметрично;
Язык - по средней линии;
Глотание - сохранено;
Расстройства чувствительности - не выявлено;
Менингиальных симптомов – нет;
Координационные пробы – без особенностей;
Тремора: нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (изнуряющий кашель с небольшим количеством мокроты, усиливающийся в ночное время; фебрильную температуру; озноб; одышку (появляющуюся при физической нагрузке); резкую, постоянную, колющую боль в области левой лопатки, резко усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании.) и анамнеза ( наличия переохлаждения на кануне проявления симптомов ), а так же объективных данных ( Острое начало заболевания, высокую температуру и данные обследования органов дыхательной системы: влажные, звучные, мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе левого легкого, усиление голосового дрожания, дыхание жесткое, ослаблено в нижнем отделе слева, одышка инспираторного характера, коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, притуплен в нижнем отделе слева;) можно поставить предварительный диагноз: Левосторонняя н/долевая пневмония.
Оказанная помощь
Введение литической смеси:
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml
Sol. Analgini 50% - 2 ml
Sol. Dimedroli 2% - 2 ml
S.: в/м при высокой температуре (выше 38, 5)
В дальнейшем был госпитализирован в ГБ №2, терапевтический корпус, пульмонологическое отделение, для дальнейшего подтверждения и лечения болезни.
План обследования:
1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.
2. Общий анализ мочи
3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.
4. Ад
5. Измерение t тела каждые 3 часа
6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.
7. Консультация фтизиатра
Дифференциальный диагноз
Признаки данного заболевания можно дифференцировать с очаговой пневмонией, бронхоорганный рак легких, туберкулез легких. Но для постановки клинического диагноза, необходимо провести ряд обследования (клинический анализ крови, Рентгенограмма грудной клетки, консультация фтизиатра) и уже исходя из этих данный можно поставить клинический диагноз.
Клинический диагноз
Учитывая наличия жалоб больного: изнуряющий кашель с небольшим количеством мокроты, усиливающийся в ночное время; фебрильную температуру; озноб; одышку (появляющуюся при физической нагрузке); резкую, постоянную, колющую боль в области левой лопатки, резко усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании.
Данные анамнеза заболевания: считает себя больным с 1 мая 2012 г., когда он почувствовал озноб, слабость, повышение температуры до 39,2 вечером. Связывает заболевания с переохлаждение на рабочем месте. Ночью появился сухой изнуряющий кашель и боль в левой лопаточной области. Боль резко усиливалась при кашле, глубоком дыхании и в положении на левом боку. Через день кашель стал влажным с отделением небольшого количества прозрачной мокроты. Для купирования приступов кашля пациент применял таблетки от кашля, без эффекта; болевые приступы купировать не пытался. Поводом для вызова бригады скрой помощи, явилось резкое усиление болей на третий день от начала заболевания.
Данные объективного осмотра: Острое начало заболевания, высокую температуру и данные обследования органов дыхательной системы: влажные, звучные, мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе левого легкого, усиление голосового дрожания, дыхание жесткое, ослаблено в нижнем отделе слева, одышка инспираторного характера, коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, притуплен в нижнем отделе слева.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ (38мм/ч), анемия.
На рентгенограмме: В левом легком в н/доли отмечается усиление легочного рисунка.
Можно поставить клинический диагноз: Левосторонняя н/долевая пневмония.
Лечение больного:
· R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.
D.t.d. N. 5
Signa: Для внутривенного введения.
· R.p.: Gemodesi 400 ml.
D.t.d. N. 2
Signa: Вводить внутривенно капельно по 300 ml. 1 раз в день.
· R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.
D.t.d. N. 20 in ampullis
Signa: Вводить по 2 ml. внутримышечно 3 раза в сутки.
· R.p.: Erythromycini 0,1 (1000000)
D.t.d. N. 20
Signa: Содержимое флакона растворить в 5 ml. физраствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - благоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – при своевременном лечении и выполнении всех рекомендаций врача благоприятный.
Рекомендовано:
Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.