Дифференциальный диагноз





Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-3,5-8,11]:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Инфекционный эндокардит быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения ЭхоКГ Кровь на стерильность Чаще болеют люди пожилого возраста; лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела; вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии;
Неревматический миокардит острое, подострое или хроническое воспалительное поражение миокарда, которое может манифестировать общевоспалительными, кардиальными симптомами ЭКГ, ЭхоКГ, КФК, Мв-КФК, тропонины Отсутствуют клинические и инструментальные признаки поражения клапанов сердца а также лабораторные признаки воспаления. На ЭКГ выявляются изменения свойственные миокардиту. Отсутствует артрит.
Идиопатический пролапс митрального клапана. синдром кардиалгии: постоянные боли в районе сердца, как правило, колющего, ноющего, или сжимающего характера, не усиливающиеся при физической нагрузке.· Аускультативно систолический шум на верхушке сердца ЭКГ, ЭхоКГ. Астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, плоскостопия и др.).
Эндокардит Либмана-Сакса Поражение клапанов сердца. ЭКГ, ЭхоКГ АНА, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, В2 гликопротеину.Sm антиген. Обнаруживается при СКВ в развѐрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни.
Постстрептокок-ковый реактивный артрит   ЭКГ, ЭхоКГ Может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесѐнной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.
СиндромPANDAS Клинико-диагностический симптомокомплекс сходен с симптоматикой малой хореи ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, консультация невропатолога. Развитие типично для детей препубертатного возраста. К числу наиболее типичных проявлений относятся различные обсессии (навязчивости), по сути - волевые неконтролируемые усилия или действия (компульсии). Диагностическое значение при PANDAS имеет и стойкий эффект антибактериальной противострептококковой терапии.
Клещевая мигрирующая эритема Наличие высыпания по типу кольцевидной эритемы Сбор эпидемиологического анамнеза. Серологическое исследование Консультация инфекциониста ЭКГ, ЭхоКГ патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1-5,7,9,10,14,16]

Амбулаторное лечение показано:
· пациентам с хронической ревматической болезнью сердца для проведения противорецидивной терапии;
· при хронической, в том числе застойной сердечной недостаточности на фоне хронической ревматической болезни сердца
· для продолжения лечения после выписки из стационара с ОРЛ и повторной ревматической лихорадкой.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2;
· Диета №10;
· Санация миндалин.

Медикаментозное лечение:
Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию.

Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.

Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой ак­тивности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. НПВП назна­чают взрослым и подросткам до 3-х раз в сутки до нормализации показа­телей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При не­обходимости курс лечения НПВП может быть удлинён до 3—5 мес.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца.

Терапия синдрома ХСН.
Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) при­менение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих слу­чаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использова­нии высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень).
У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, приме­няемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противо­воспалительными препаратами.

Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недоста­точности у больных ОРЛ и РПС:
Диуретики, В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказан­ных ЛС аналогичны таковым при лече­нии застойной сердечной недостаточно­сти иной этиологии.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Антибактериальные препараты:
Бензилпенициллина натриевая соль В лактамный антибиотик в/м, в/в 1млн ЕД; 4 раза в сутки 7-10 дней УД – В[17-21, 23,24]
Амоксициллин+клавулановая кислота полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз+клавулановая кислота. внутрь 625мг 3–4 раза в сутки 7-10 дней УД – В [17-21, 23,24]
Цефуроксим Цефалоспориновый антибиотик II поколения внутрь 250 мг 2 раз в сутки 7-10 дней УД – В [19]
Цефексим Цефалоспориновый антибиотик III поколения внутрь 400 мг 2 раз в сутки 7-10 дней УД – В [19]
Азитромицин Антибиотик группы макролидов внутрь 500 мг 2раз в сутки 7-10 дней УД – В[17,18, 19]
Бензатина бензилпенициллин антибиотик группы пенициллинов пролонгированного действия. в/м 2,4 млн 1раз в 3 недели круглогодично УД – В[17-21, 23,24]
Глюкокортикостероидная терапия:
преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 5 мг 1-2 раз в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25-26]
метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В [17-21, 25-26]
Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак Производный уксусной кислоты Внутрь 75, 100 мг 3 раз в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25]
Диклофенак Производный уксусной кислоты в/м; 75 мг 2,0-3,0 мл 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В[17-21, 25]
Ацеклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 100мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25]
мелоксикам производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25]
мелоксикам производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 15 мг 1,5 мл 1 раз в сутки 5 дней УД – В[17-21, 25]
эторикоксиб коксибы внутрь 60 мг 90мг 120 мг 1 раз в сутки 1,5-2 мес УД – В[17-21, 25]


Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Антиагреганты:
Ацетилсалициловая кислота Производное салициловой кислоты Внутрь 50 мг 75 мг 100 мг 1раз в сутки длительно УД – В[17-18, 21-23]
Антикоагулянты:
Варфарин Непрямой антикоагулянт внутрь 2,5-7,5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В [17-18, 21-23]
Препараты, влияющие на микроциркуляцию:
Пентоксифиллин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в/в 100-300 мг 1раз в день курсами УД – С [28]
Ингибиторы АПФ:
Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – А[17,18, 21-22]
Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 2,5мг 5мг 10 мг/сут 1 раз в сутки длительно УД – А[17,18, 21-22]
Антогонисты кальция:
Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь 180-360 мг 2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь 240-480 мг 3-4 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 2,5-20 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Бета-блокаторы:
Метопролол Бета-адреноблокатор внутрь 6,25мг 12,5мг 25 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Карведилол Бета-адреноблокатор внутрь 3,125-6,5 мг 2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Бисопролол Бета-адреноблокатор внутрь 1,75-2,5 мг 1 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Блокаторы рецепторов ангиотензина:
Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 20-40 мг 1 раза в сутки длительно УД – А[17,18, 21-22]
Сердечные гликозиды:  
Дигоксин Сердечный гликозид внутрь 0,25-0,5 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Дигоксин Сердечный гликозид в/в 0,25 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Диуретики:
Фуросемид Петлевой диуретик внутрь 40 мг 1 раз в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Фуросемид Петлевой диуретик в/м, в/в 20-40 мг 1 раз в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Гидрохлортиазид производные бензотиадиазина внутрь 25-100 мг 1 раз в сутки курсами УД – В [17,18, 21-22]
Торасемид Петлевой диуретик внутрь 5-10мг 1 раз в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Спиронолактон Калийсберегающий диуретик внутрь 25-100мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]


Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль;
· цефуроксим;
· азитромицин;
· бензатина бензилпенициллин;
· бициллин-5;
· диклофенак;
· ацеклофенак;
· эторикоксиб;
· преднизолон;
· метилпреднизолон.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота;
· варфарин;
· эналаприл;
· фозиноприл;
· верапамил;
· метопролол;
· карведилол;
· бисопролол;
· дилтиазем;
· верапамил;
· амлодипин;
· валсартан;
· дигоксин;
· фуросемид;
· гидрохлортиазид;
· торасемид;
· спиринолактон.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии;
· консультация отоларинголога - для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения;
· консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии;
· консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии.


Профилактические мероприятия [1- 5, 12-16]:

Первичная профилактика: Первичная профилактика для уровня ПМСП
Своевременная адекватная ан­тимикробная терапия острой и хрони­ческой рецидивирующей БГСА — ин­фекции верхних дыхательных путей (тон­зиллит и фарингит).
Антимикробная терапия острого БГСА –тонзиллита.

Вторичная профилактика:
Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещё в стаци­онаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
· Бензатина бензилпенициллин — ос­новное лекарственное средство (ЛС), применяемое для вторич­ной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД.
· Длительность вторичной профилак­тики для каждого пациента устанав­ливается индивидуально. Как пра­вило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без карди­та (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего воз­раста (по принципу «что дольше»).
· для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего воз­раста (по принципу «что дольше»).
· для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперирован­ным) — пожизненно.
Наиболее эффективной лекарствен­ной формой бензатина бензилпени­циллина является экстенциллин. Из оте­чественных ЛС рекомендуется би­циллин-1, который назначают в вы­шеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Пациенты с ревматическими пороками сердца:
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ас­социации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим па­циентам при выполнении различных ме­дицинских манипуляций, сопровождаю­щихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вме­шательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое на­значение антибиотиков.

При манипуляциях на полости рта, пи­щеводе, дыхательных путях:
· Стандартная схема - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г;
· При невозможности приёма внутрь - взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г;
· При аллергии к пенициллину - взрос­лым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг При аллергии к пенициллину и невоз­можности приёма внутрь взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г.

При манипуляциях на желудочно-ки­шечном или урогенитальном трактах:
· Стандартная схема - взрослым амо­ксициллин 2 г внутрь за 1 ч до проце­дуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры;
· При аллергии к пенициллину взрос­лым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 — 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

Мониторинг состояния пациента:
· Рекомендуются диспансеризация и врачебный осмотр четыре раза в год.
· Рекомендуются наблюдение у врача общей практики, ревматолога, кардиохирурга.

Индикатор эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
Лечение острой левожелудочковой недостаточности (отек легких), острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии или ее мелких ветвей), нарушений ритма и проводимости проводится в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения указанных состояний.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1- 5,7,9,10,14,16,]

Тактика лечения [1-5,7,9,10,14-16]: все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима.

Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания);
· Диета №10.

Медикаментозное лечение:
Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию.

Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.

Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой ак­тивности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. НПВП назна­чают взрослым и подросткам до 3-х раз в сутки до нормализации показа­телей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При не­обходимости курс лечения НПВП может быть удлинён до 3—5 мес.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца.

Терапия синдрома ХСН.
Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) при­менение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих слу­чаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использова­нии высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень).
У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, приме­няемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противо­воспалительными препаратами.

Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недоста­точности у больных ОРЛ и РПС:
Диуретики,В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказан­ных ЛС аналогичны таковым при лече­нии застойной сердечной недостаточно­сти иной этиологии.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Антибактериальные препараты:
Бензилпенициллина натриевая соль В лактамный антибиотик в/м, в/в 1млн ЕД; 4 раза в сутки; 7-10 дней УД – В[17-21, 23,24]
Амоксициллин+клавулановая кислота полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз+клавулановая кислота. внутрь 625мг 3–4 раза в сутки 7-10 дней УД – В [17-21, 23,24]
Цефуроксим Цефалоспориновый антибиотик II поколения внутрь 250 мг 2 раз в сутки 7-10 дней УД – В [19]
Цефексим Цефалоспориновый антибиотик III поколения внутрь 400 мг 2 раз в сутки 7-10 дней УД – В [19]
Азитромицин Антибиотик группы макролидов внутрь 250мг 500 мг 2раз в сутки 7-10 дней УД – В[17,18, 19]
Глюкокортикостероидная терапия:
преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в 30 мг 240мг 500 мг 1-2 раз в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25-26]
метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат в/в 250 мг 500 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В [17-21, 25-26]
преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 5 мг 10мг 1-2 раз в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25-26]
метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4 мг 8 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В [17-21, 25-26]
Нестероидные противовоспалительные препараты:
Диклофенак Производный уксусной кислоты Внутрь 75-150 мг 3 раз в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25]
Диклофенак Производный уксусной кислоты в/м; 75 мг 2,0-3,0 мл 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В[17-21, 25]
Ацеклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 100мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25]
мелоксикам производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В[17-21, 25]
мелоксикам производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 15 мг 1,5 мл 1 раз в сутки 5 дней УД – В[17-21, 25]
эторикоксиб коксибы внутрь по 60-120 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В[17-21, 25]


Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Антиагреганты:
Ацетилсалициловая кислота Производное салициловой кислоты Внутрь 50мг 75 мг 100 мг 1раз в сутки длительно УД – В[17-18, 21-23]
Антикоагулянты:
Варфарин Непрямой антикоагулянт внутрь 2,5 7,5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В [17-18, 21-23]
Препараты, влияющие на микроциркуляцию:
Пентоксифиллин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в/в 100-300 мг 1раз в день курсами УД – С [28]
Ингибиторы АПФ:
Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – А[17,18, 21-22]
Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 2,5-5-10 мг 1 раз в сутки длительно УД – А[17,18, 21-22]
Антогонисты кальция:
Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь 180-360 мг 2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь 240-480 мг 3-4 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 2,5-20 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Бета-блокаторы:
Метопролол Бета-адреноблокатор внутрь 6,25-12,5-25 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Карведилол Бета-адреноблокатор внутрь 3,125-6,5 мг 2 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Бисопролол Бета-адреноблокатор внутрь 1,75-2,5 мг 1 раза в сутки длительно УД – В[17,18, 21-22]
Блокаторы рецепторов ангиотензина:
Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 20-40 мг 1 раза в сутки длительно УД – А[17,18, 21-22]
Сердечные гликозиды:  
Дигоксин Сердечный гликозид внутрь 0,25-0,5 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Дигоксин Сердечный гликозид в/в 0,25 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Диуретики:
Фуросемид Петлевой диуретик внутрь 40 мг 1 раз в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Фуросемид Петлевой диуретик в/м, в/в 20-40 мг 1 раз в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Гидрохлортиазид производные бензотиадиазина внутрь 25-100 мг 1 раз в сутки курсами УД – В [17,18, 21-22]
Торасемид Петлевой диуретик внутрь 5-10мг 1 раз в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]
Спиринолактон Калийсберегающий диуретик внутрь 25-100мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А[17,18, 21-22]


Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль;
· цефуроксим;
· азитромицин;
· диклофенак;
· ацеклофенак;
· эторикоксиб;
· преднизолон;
· метилпреднизолон.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота;
· варфарин;
· эналаприл;
· фозиноприл;
· верапамил;
· метопролол;
· карведилол;
· бисопролол;
· дилтиазем;
· верапамил;
· амлодипин;
· валсартан;
· дигоксин;
· фуросемид;
· гидрохлортиазид;
· торасемид;
· спиринолактон.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое лечение: протезирование клапанов.

Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях [11,12]:
Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов).

Показания к операции:
· Ревматические пороки сердца.

Противопоказания к операции:
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
· консультация отоаринголога для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения
· консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии.
· консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
· развитие угрожающей жизни нарушении ритма сердца.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1- 5]

Показания для плановой госпитализации [1- 5]:
· ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца;
· повторные атаки ревмокардита;
· застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Ревматология. Клинические лекции. Под редакцией профессора В.В. Бадокина.2014г. 2) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 3) Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Клинические рекомендации. Ревматология.2-е изд., С.Л.Насонова, 2010г. 6) Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов. Серия "Библиотека врача-специалиста",Носков С.М, Маргазин В.А., Шкребко А.Н. и др., 2010г. 7) Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. -711 с. 8) Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. –СПб: Спец. лит, 2009г. 192 с. 9) Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008г. -288 с. 10) Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008г. 11) Мазуров В.И. - Клиническая ревматология, 2008г. 12) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. –М.: Литтерра, 2007 г. –448с. 13) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007. 14) Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 15) Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтерра, Москва, 2003г.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
АСЛО-антистрептолизин -0
АТ –антитела
БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А
ГКС –глюкокортикостероиды
ИАПФ- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
К+ -калий
ЛС –лекарственные средства
НПВП -нестероидные противовоспалительные препараты
Na+ -натрий
ОАК -общий анализ крови
ОАМ -общий анализ мочи
ОРЛ - острая ревматическая лихорадка
РПС - ревматические пороки сердца
РФ- ревматоидный фактор
ОГК-обзорная рентгенограмма грудной клетки
СОЭ -скорость оседания эритроцитов
СКВ –системная красная волчанка
СРБ -С-реактивный белок
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
ЦНС –центральная нервная система
УЗИ ОБП -ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ФГДС -фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ –электрокардиография
ЭХО-КГ –эхокардиография

Список разработчиков протокола:
1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич- ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный ревматолог МЗСРРК, кандидат медицинских наук.
2) Есиркепова Гулнара Серикалиевна – ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления здравоохранения города Алматы, заместитель директора по медицинской части, главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения города Алматы.
3) Габдулина Гулжан Хамзенична – Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1.
4) Аубакирова Бакыт Амантаевна- главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
5) Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна-Руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, доцент, кандидат медицинских наук, клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом геронтологии и гериатрии, ревматолог.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:
1. Бензилпенициллин
1) New Zealand Guidelines for Rheumatic Fever Diagnosis, Management and Secondary Prevention of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: 2014 Update. Available from: https://www.heartfoundation.org.nz/uploads/HF2227A_Rheumatic_Fever_Guideline_v3.pdf
2) The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition). RHD Australia; National Heart Foundation of Australia; Cardiac Society of Australia and New Zealand. Last published: 2012. Available from:
https://www.rhdaustralia.org.au/arf-rhd-guideline
3) Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-07 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: