Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-3,5-8,11]:
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Инфекционный эндокардит | быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения | ЭхоКГ Кровь на стерильность | Чаще болеют люди пожилого возраста; лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела; вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии; |
Неревматический миокардит | острое, подострое или хроническое воспалительное поражение миокарда, которое может манифестировать общевоспалительными, кардиальными симптомами | ЭКГ, ЭхоКГ, КФК, Мв-КФК, тропонины | Отсутствуют клинические и инструментальные признаки поражения клапанов сердца а также лабораторные признаки воспаления. На ЭКГ выявляются изменения свойственные миокардиту. Отсутствует артрит. |
Идиопатический пролапс митрального клапана. | синдром кардиалгии: постоянные боли в районе сердца, как правило, колющего, ноющего, или сжимающего характера, не усиливающиеся при физической нагрузке.· Аускультативно систолический шум на верхушке сердца | ЭКГ, ЭхоКГ. | Астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, плоскостопия и др.). |
Эндокардит Либмана-Сакса | Поражение клапанов сердца. | ЭКГ, ЭхоКГ АНА, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, В2 гликопротеину.Sm антиген. | Обнаруживается при СКВ в развѐрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни. |
Постстрептокок-ковый реактивный артрит | ЭКГ, ЭхоКГ | Может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесѐнной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. | |
СиндромPANDAS | Клинико-диагностический симптомокомплекс сходен с симптоматикой малой хореи | ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, консультация невропатолога. | Развитие типично для детей препубертатного возраста. К числу наиболее типичных проявлений относятся различные обсессии (навязчивости), по сути - волевые неконтролируемые усилия или действия (компульсии). Диагностическое значение при PANDAS имеет и стойкий эффект антибактериальной противострептококковой терапии. |
Клещевая мигрирующая эритема | Наличие высыпания по типу кольцевидной эритемы | Сбор эпидемиологического анамнеза. Серологическое исследование Консультация инфекциониста ЭКГ, ЭхоКГ | патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия. |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [1-5,7,9,10,14,16]
Амбулаторное лечение показано:
· пациентам с хронической ревматической болезнью сердца для проведения противорецидивной терапии;
· при хронической, в том числе застойной сердечной недостаточности на фоне хронической ревматической болезни сердца
· для продолжения лечения после выписки из стационара с ОРЛ и повторной ревматической лихорадкой.
Немедикаментозное лечение:
· Режим 2;
· Диета №10;
· Санация миндалин.
Медикаментозное лечение:
Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию.
Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.
Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.
Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес.
НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. НПВП назначают взрослым и подросткам до 3-х раз в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения НПВП может быть удлинён до 3—5 мес.
Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца.
Терапия синдрома ХСН.
Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень).
У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.
Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС:
Диуретики, В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Антибактериальные препараты: | ||||||
Бензилпенициллина натриевая соль | В лактамный антибиотик | в/м, в/в | 1млн ЕД; | 4 раза в сутки | 7-10 дней | УД – В[17-21, 23,24] |
Амоксициллин+клавулановая кислота | полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз+клавулановая кислота. | внутрь | 625мг | 3–4 раза в сутки | 7-10 дней | УД – В [17-21, 23,24] |
Цефуроксим | Цефалоспориновый антибиотик II поколения | внутрь | 250 мг | 2 раз в сутки | 7-10 дней | УД – В [19] |
Цефексим | Цефалоспориновый антибиотик III поколения | внутрь | 400 мг | 2 раз в сутки | 7-10 дней | УД – В [19] |
Азитромицин | Антибиотик группы макролидов | внутрь | 500 мг | 2раз в сутки | 7-10 дней | УД – В[17,18, 19] |
Бензатина бензилпенициллин | антибиотик группы пенициллинов пролонгированного действия. | в/м | 2,4 млн | 1раз в 3 недели | круглогодично | УД – В[17-21, 23,24] |
Глюкокортикостероидная терапия: | ||||||
преднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 5 мг | 1-2 раз в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25-26] |
метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4 мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В [17-21, 25-26] |
Нестероидные противовоспалительные препараты: | ||||||
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | Внутрь | 75, 100 мг | 3 раз в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25] |
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | в/м; | 75 мг 2,0-3,0 мл | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – В[17-21, 25] |
Ацеклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 100мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25] |
мелоксикам | производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25] |
мелоксикам | производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 15 мг 1,5 мл | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В[17-21, 25] |
эторикоксиб | коксибы | внутрь | 60 мг 90мг 120 мг | 1 раз в сутки | 1,5-2 мес | УД – В[17-21, 25] |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Антиагреганты: | ||||||
Ацетилсалициловая кислота | Производное салициловой кислоты | Внутрь | 50 мг 75 мг 100 мг | 1раз в сутки | длительно | УД – В[17-18, 21-23] |
Антикоагулянты: | ||||||
Варфарин | Непрямой антикоагулянт | внутрь | 2,5-7,5 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [17-18, 21-23] |
Препараты, влияющие на микроциркуляцию: | ||||||
Пентоксифиллин | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | в/в | 100-300 мг | 1раз в день | курсами | УД – С [28] |
Ингибиторы АПФ: | ||||||
Эналаприл | гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое | внутрь | 2,5-5 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – А[17,18, 21-22] |
Фозиноприл | гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое | внутрь | 2,5мг 5мг 10 мг/сут | 1 раз в сутки | длительно | УД – А[17,18, 21-22] |
Антогонисты кальция: | ||||||
Дилтиазем | Антогонист кальциевых каналов | внутрь | 180-360 мг | 2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Верапамил | Антогонист кальциевых каналов | внутрь | 240-480 мг | 3-4 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Амлодипин | Антогонист кальциевых каналов | внутрь | 2,5-20 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Бета-блокаторы: | ||||||
Метопролол | Бета-адреноблокатор | внутрь | 6,25мг 12,5мг 25 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Карведилол | Бета-адреноблокатор | внутрь | 3,125-6,5 мг | 2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Бисопролол | Бета-адреноблокатор | внутрь | 1,75-2,5 мг | 1 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Блокаторы рецепторов ангиотензина: | ||||||
Валсартан | Антагонист рецепторов ангиотензина II | внутрь | 20-40 мг | 1 раза в сутки | длительно | УД – А[17,18, 21-22] |
Сердечные гликозиды: | ||||||
Дигоксин | Сердечный гликозид | внутрь | 0,25-0,5 мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Дигоксин | Сердечный гликозид | в/в | 0,25 мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Диуретики: | ||||||
Фуросемид | Петлевой диуретик | внутрь | 40 мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Фуросемид | Петлевой диуретик | в/м, в/в | 20-40 мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Гидрохлортиазид | производные бензотиадиазина | внутрь | 25-100 мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – В [17,18, 21-22] |
Торасемид | Петлевой диуретик | внутрь | 5-10мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Спиронолактон | Калийсберегающий диуретик | внутрь | 25-100мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль;
· цефуроксим;
· азитромицин;
· бензатина бензилпенициллин;
· бициллин-5;
· диклофенак;
· ацеклофенак;
· эторикоксиб;
· преднизолон;
· метилпреднизолон.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота;
· варфарин;
· эналаприл;
· фозиноприл;
· верапамил;
· метопролол;
· карведилол;
· бисопролол;
· дилтиазем;
· верапамил;
· амлодипин;
· валсартан;
· дигоксин;
· фуросемид;
· гидрохлортиазид;
· торасемид;
· спиринолактон.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии;
· консультация отоларинголога - для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения;
· консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии;
· консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии.
Профилактические мероприятия [1- 5, 12-16]:
Первичная профилактика: Первичная профилактика для уровня ПМСП
Своевременная адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).
Антимикробная терапия острого БГСА –тонзиллита.
Вторичная профилактика:
Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
· Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство (ЛС), применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД.
· Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
· для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
· для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно.
Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.
Пациенты с ревматическими пороками сердца:
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.
При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
· Стандартная схема - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г;
· При невозможности приёма внутрь - взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г;
· При аллергии к пенициллину - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг При аллергии к пенициллину и невозможности приёма внутрь взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г.
При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах:
· Стандартная схема - взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры;
· При аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 — 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.
Мониторинг состояния пациента:
· Рекомендуются диспансеризация и врачебный осмотр четыре раза в год.
· Рекомендуются наблюдение у врача общей практики, ревматолога, кардиохирурга.
Индикатор эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.
Медикаментозное лечение:
Лечение острой левожелудочковой недостаточности (отек легких), острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии или ее мелких ветвей), нарушений ритма и проводимости проводится в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения указанных состояний.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1- 5,7,9,10,14,16,]
Тактика лечения [1-5,7,9,10,14-16]: все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима.
Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания);
· Диета №10.
Медикаментозное лечение:
Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию.
Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.
Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.
Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес.
НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. НПВП назначают взрослым и подросткам до 3-х раз в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения НПВП может быть удлинён до 3—5 мес.
Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца.
Терапия синдрома ХСН.
Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень).
У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.
Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС:
Диуретики,В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Антибактериальные препараты: | ||||||
Бензилпенициллина натриевая соль | В лактамный антибиотик | в/м, в/в | 1млн ЕД; | 4 раза в сутки; | 7-10 дней | УД – В[17-21, 23,24] |
Амоксициллин+клавулановая кислота | полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз+клавулановая кислота. | внутрь | 625мг | 3–4 раза в сутки | 7-10 дней | УД – В [17-21, 23,24] |
Цефуроксим | Цефалоспориновый антибиотик II поколения | внутрь | 250 мг | 2 раз в сутки | 7-10 дней | УД – В [19] |
Цефексим | Цефалоспориновый антибиотик III поколения | внутрь | 400 мг | 2 раз в сутки | 7-10 дней | УД – В [19] |
Азитромицин | Антибиотик группы макролидов | внутрь | 250мг 500 мг | 2раз в сутки | 7-10 дней | УД – В[17,18, 19] |
Глюкокортикостероидная терапия: | ||||||
преднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | в/в | 30 мг 240мг 500 мг | 1-2 раз в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25-26] |
метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | в/в | 250 мг 500 мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В [17-21, 25-26] |
преднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 5 мг 10мг | 1-2 раз в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25-26] |
метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4 мг 8 мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В [17-21, 25-26] |
Нестероидные противовоспалительные препараты: | ||||||
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | Внутрь | 75-150 мг | 3 раз в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25] |
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | в/м; | 75 мг 2,0-3,0 мл | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – В[17-21, 25] |
Ацеклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 100мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25] |
мелоксикам | производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раза в сутки | 1,5-2 месяца | УД – В[17-21, 25] |
мелоксикам | производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 15 мг 1,5 мл | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В[17-21, 25] |
эторикоксиб | коксибы | внутрь | по 60-120 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В[17-21, 25] |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Антиагреганты: | ||||||
Ацетилсалициловая кислота | Производное салициловой кислоты | Внутрь | 50мг 75 мг 100 мг | 1раз в сутки | длительно | УД – В[17-18, 21-23] |
Антикоагулянты: | ||||||
Варфарин | Непрямой антикоагулянт | внутрь | 2,5 7,5 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [17-18, 21-23] |
Препараты, влияющие на микроциркуляцию: | ||||||
Пентоксифиллин | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | в/в | 100-300 мг | 1раз в день | курсами | УД – С [28] |
Ингибиторы АПФ: | ||||||
Эналаприл | гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое | внутрь | 2,5-5 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – А[17,18, 21-22] |
Фозиноприл | гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое | внутрь | 2,5-5-10 мг | 1 раз в сутки | длительно | УД – А[17,18, 21-22] |
Антогонисты кальция: | ||||||
Дилтиазем | Антогонист кальциевых каналов | внутрь | 180-360 мг | 2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Верапамил | Антогонист кальциевых каналов | внутрь | 240-480 мг | 3-4 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Амлодипин | Антогонист кальциевых каналов | внутрь | 2,5-20 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Бета-блокаторы: | ||||||
Метопролол | Бета-адреноблокатор | внутрь | 6,25-12,5-25 мг | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Карведилол | Бета-адреноблокатор | внутрь | 3,125-6,5 мг | 2 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Бисопролол | Бета-адреноблокатор | внутрь | 1,75-2,5 мг | 1 раза в сутки | длительно | УД – В[17,18, 21-22] |
Блокаторы рецепторов ангиотензина: | ||||||
Валсартан | Антагонист рецепторов ангиотензина II | внутрь | 20-40 мг | 1 раза в сутки | длительно | УД – А[17,18, 21-22] |
Сердечные гликозиды: | ||||||
Дигоксин | Сердечный гликозид | внутрь | 0,25-0,5 мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Дигоксин | Сердечный гликозид | в/в | 0,25 мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Диуретики: | ||||||
Фуросемид | Петлевой диуретик | внутрь | 40 мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Фуросемид | Петлевой диуретик | в/м, в/в | 20-40 мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Гидрохлортиазид | производные бензотиадиазина | внутрь | 25-100 мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – В [17,18, 21-22] |
Торасемид | Петлевой диуретик | внутрь | 5-10мг | 1 раз в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Спиринолактон | Калийсберегающий диуретик | внутрь | 25-100мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД – А[17,18, 21-22] |
Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль;
· цефуроксим;
· азитромицин;
· диклофенак;
· ацеклофенак;
· эторикоксиб;
· преднизолон;
· метилпреднизолон.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота;
· варфарин;
· эналаприл;
· фозиноприл;
· верапамил;
· метопролол;
· карведилол;
· бисопролол;
· дилтиазем;
· верапамил;
· амлодипин;
· валсартан;
· дигоксин;
· фуросемид;
· гидрохлортиазид;
· торасемид;
· спиринолактон.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: протезирование клапанов.
Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях [11,12]:
Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов).
Показания к операции:
· Ревматические пороки сердца.
Противопоказания к операции:
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
· консультация отоаринголога для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения
· консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии.
· консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
· развитие угрожающей жизни нарушении ритма сердца.
Индикаторы эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1- 5]
Показания для плановой госпитализации [1- 5]:
· ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца;
· повторные атаки ревмокардита;
· застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Ревматология. Клинические лекции. Под редакцией профессора В.В. Бадокина.2014г. 2) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 3) Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Клинические рекомендации. Ревматология.2-е изд., С.Л.Насонова, 2010г. 6) Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов. Серия "Библиотека врача-специалиста",Носков С.М, Маргазин В.А., Шкребко А.Н. и др., 2010г. 7) Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. -711 с. 8) Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. –СПб: Спец. лит, 2009г. 192 с. 9) Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008г. -288 с. 10) Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008г. 11) Мазуров В.И. - Клиническая ревматология, 2008г. 12) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Сompendium/ Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и др.; Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. –М.: Литтерра, 2007 г. –448с. 13) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007. 14) Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 15) Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтерра, Москва, 2003г.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
АСЛО-антистрептолизин -0
АТ –антитела
БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А
ГКС –глюкокортикостероиды
ИАПФ- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
К+ -калий
ЛС –лекарственные средства
НПВП -нестероидные противовоспалительные препараты
Na+ -натрий
ОАК -общий анализ крови
ОАМ -общий анализ мочи
ОРЛ - острая ревматическая лихорадка
РПС - ревматические пороки сердца
РФ- ревматоидный фактор
ОГК-обзорная рентгенограмма грудной клетки
СОЭ -скорость оседания эритроцитов
СКВ –системная красная волчанка
СРБ -С-реактивный белок
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
ЦНС –центральная нервная система
УЗИ ОБП -ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ФГДС -фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ –электрокардиография
ЭХО-КГ –эхокардиография
Список разработчиков протокола:
1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич- ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный ревматолог МЗСРРК, кандидат медицинских наук.
2) Есиркепова Гулнара Серикалиевна – ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления здравоохранения города Алматы, заместитель директора по медицинской части, главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения города Алматы.
3) Габдулина Гулжан Хамзенична – Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1.
4) Аубакирова Бакыт Амантаевна- главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
5) Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна-Руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, доцент, кандидат медицинских наук, клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом геронтологии и гериатрии, ревматолог.
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:
1. Бензилпенициллин
1) New Zealand Guidelines for Rheumatic Fever Diagnosis, Management and Secondary Prevention of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: 2014 Update. Available from: https://www.heartfoundation.org.nz/uploads/HF2227A_Rheumatic_Fever_Guideline_v3.pdf
2) The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition). RHD Australia; National Heart Foundation of Australia; Cardiac Society of Australia and New Zealand. Last published: 2012. Available from:
https://www.rhdaustralia.org.au/arf-rhd-guideline
3) Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and