Лекция: «РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ УРЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ»
Причиной развития уремической комы является острая почечная недостаточность (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Острая почечная недостаточность
Различают несколько вариантов острой почечной недостаточности.
Пререналъная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность развивается на фоне низкого АД при шоке, гиповолемии, уменьшении сердечного выброса. При этом уменьшаются или прекращаются процессы фильтрации, происходит сброс крови по артерио-венозным шунтам юкстагломеруллярной зоны почек, минуя почечные клубочки.
Ренальная (паренхиматозная) острая почечная недостаточность возникает вследствие поражения вещества почек при острых отравлениях, переливании несовместимой крови, острых инфекционных заболеваниях, синдроме длительного сдавления и т. п. При ней, как правило, происходит некроз почечных канальцев.
Постреналъная (обструктивная) острая почечная недостаточность является следствием нарушения оттока мочи из почек (например, при закупорке камнем мочеточника единственной почки).
Необходимо отметить, что различные формы острой почечной недостаточности могут переходить одна в другую. Так, например, при длительной ишемии почек при шоке и преренальной острой почечной недостаточности может возникать и поражение почечной паренхимы, т. е. создаются условия для развития ренальной ОПН.
Течение ОПН обычно происходит в три стадии: начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза (полиурическая).
Для острой почечной недостаточности характерно снижение диуреза (менее 500-300 мл в сутки). У больных появляются отеки. Отеки вначале будут внеклеточные (на лице, нижних конечностях), жидкость в брюшной и плевральной полостях. А затем отеки и внутриклеточные (отек головного мозга, отек легкого). Отмечаются снижение аппетита, тошнота и рвота, поносы или, наоборот, запор. Возникает вялость, сонливость, развивается кома. Дыхание редкое и шумное по типу Куссмауля, что является признаком ацидоза. Изо рта — характерный «уремический» запах.
В крови нарастает содержание азотистых веществ (мочевины, креатинина и т. п.). Клиническими проявлениями этого становятся сухость и зуд кожи, при высокой азотемии в кожных складках появляются кристаллы мочевины.
Увеличивается содержание калия в плазме крови, в связи с чем больные ощущают чувство «ползанья мурашек» в полости рта, «одеревенелость» конечностей, возникают угнетение сухожильных рефлексов, аритмии, характерные для гиперкалиемии изменения ЭКГ. У части больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения из-за возникновения острых изъязвлений. У многих пациентов OIIH осложняется присоединением бактериальной или грибковой инфекции.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность является финальной стадией заболеваний, приводящих к возникновению так называемой сморщенной мочки, например, хронического пиелонефрита и гломерулонефрита. Клинически ХПН сопровождается артериальной гипертензией, анемией, олигурией, азотемией и гиперкалиемией. Кожа у таких больных бледно-землистая, перед развитием комы у них возникает тошнота и рвота, вялость и сонливость, а затем потеря сознания, тахикардия, нарушение дыхания. При аускультации грудной клетки прослушивается шум трения плевры и шум трения перикарда. Могут возникать судороги и отек легкого.
Для дифференциальной диагностики вида ОПН применяется следующий тест: внутривенно капельно в быстром темпе вводят 400 мл физиологического раствора и слепят започасовым диурезом. Если диурез увеличивается до 50 мл/час и более, то это говорит о преренальной ОНИ.
Лечение уремической комы
Лечение ОПН и уремической комы проводят следующим образом. При преренальной ОПН восстанавливают ОЦК переливанием кровезаменителей, а также повышают АД с помощью вазопрессоров.
Лечение ренальной формы ОПН начинают с введения диуретиков. При использовании маннитола проводят так называемый маннитоловый тест. Вводят 100 мл 25 % маннитола внутривенно капельно и если через час диурез составит менее 50 мл/час, то тест повторяют, а отсутствие эффекта является основанием для выполнения гемодиализа. Кроме маннитола используют большие дозы лазикса, лучше капельно в 100 мл 5 % глюкозы или струйно, суточная доза может достигать 3 000 мг. Лазикс предпочтительно применять на фоне инфузии допамина и спазмолитиков (но-шпы, эуфиллина) для улучшения почечного кровообращения.
Объем вводимой жидкости при олигоанурии ограничен. Он рассчитывается по формуле: объем инфузии = 500 мл + диурез за предыдущие сутки в мл + 500 мл (объем перспирации — выделение воды через кожу и легкие) + видимые потери мл (сo стулом, рвотой, по дренажам).
При лихорадке объем перспирационных потерь увеличивается примерно на 50% на каждый градус.
Инфузионную терапию целесообразно проводить гипертоническими растворами - 20-40 % глюкозой, препараты калия категорически противопоказаны.
Промывание желудка и кишечника (желудочно-кишечный лаваж) применяется в соответствии с принципом использования слизистой желудочно-кишечного тракта в качестве полупроницаемой мембраны, через которую происходит выделение токсических продуктов из крови.
Через назогастральный зонд (лучше, если зонд проведен в двенадцатиперстную кишку) вводится 6 000 мл 2 %-го раствора соды капельно со скоростью 1 000 мл/час, после первых 500 мл в зонд вводится 50 мл 25 % раствора сульфата магния, а после 1 000 мл делается очистительная клизма.
Для очищения крови от азотистых веществ, при почечной недостаточности, применяют гемодиализ (аппарат «искусственная почка»). При этом продукты обмена, растворенные в плазме, выделяются из выводимой из организма крови в аппарате через полупроницаемую мембрану (целлофановую пленку) в специальный солевой раствор, после чего очищенная кровь возвращается в организм по замкнутому контуру.
Кроме этого для очищения плазмы при почечной недостаточности применяется фильтрация крови (ультрафильтрация, гемофильтрация) в специальных аппаратах.
При ХПН применяется также и перитонеальный диализ, при котором используются свойства брюшины как полупроницаемой мембраны. При этом брюшная полость через определенные интервалы времени промывается специальным солевым раствором через введенную через прокол и брюшной стенке дренажную трубку (обычно по 2 000 мл раствора 3 раза в сутки).
Самым радикальным методом при ХПН является трансплантация донорской почки.
При почечной недостаточности дозы большинства препаратов уменьшаются, так как значительно снижается и их выведение из организма.