Лечение уремической комы

Лекция: «РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ УРЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ»

Причиной развития уремической комы является острая почечная недостаточность (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Острая почечная недостаточность

Различают несколько вариантов острой почечной недостаточности.

Пререналъная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность развива­ется на фоне низкого АД при шоке, гиповолемии, уменьше­нии сердечного выброса. При этом уменьшаются или пре­кращаются процессы фильтрации, происходит сброс крови по артерио-венозным шунтам юкстагломеруллярной зоны почек, минуя почечные клубочки.

Ренальная (паренхима­тозная) острая почечная недостаточность возникает вследствие поражения вещества почек при острых отравлениях, переливании несовмести­мой крови, острых инфекционных заболеваниях, синдроме длительного сдавления и т. п. При ней, как правило, происходит некроз почечных канальцев.

Постреналъная (обструктивная) острая почечная недостаточность является следствием нарушения оттока мочи из почек (например, при закупорке камнем мочеточника единственной почки).

Необходимо отме­тить, что различные формы острой почечной недостаточности могут переходить одна в другую. Так, например, при длительной ишемии почек при шоке и преренальной острой почечной недостаточности может возникать и пора­жение почечной паренхимы, т. е. создаются условия для развития ренальной ОПН.

Течение ОПН обычно происходит в три стадии: на­чальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстанов­ления диуреза (полиурическая).

Для острой почечной недостаточности характерно снижение диуреза (менее 500-300 мл в сутки). У больных появляются отеки. Отеки вна­чале будут внеклеточные (на лице, нижних конечностях), жидкость в брюшной и плевральной полостях. А затем отеки и внутриклеточные (отек головного мозга, отек легкого). Отмечаются снижение аппетита, тошнота и рвота, поно­сы или, наоборот, запор. Возникает вялость, сонливость, развивается кома. Дыхание редкое и шумное по типу Куссмауля, что является признаком ацидоза. Изо рта — характерный «уремический» запах.

В крови нарастает содержание азотистых веществ (моче­вины, креатинина и т. п.). Клиническими проявлениями этого становятся сухость и зуд кожи, при высокой азотемии в кожных складках появляются кристаллы мочевины.

Увеличивается содержание калия в плазме крови, в свя­зи с чем больные ощущают чувство «ползанья мурашек» в полости рта, «одеревенелость» конечностей, возникают угнетение сухожильных рефлексов, аритмии, характер­ные для гиперкалиемии изменения ЭКГ. У части больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения из-за возникновения острых изъязвлений. У многих пациентов OIIH осложняется присоединением бактериальной или грибковой инфекции.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность является финальной стадией заболеваний, приводящих к возникновению так называемой сморщенной мочки, например, хронического пиелонефрита и гломерулонефрита. Клинически ХПН сопровождается артериальной гипертензией, анемией, олигурией, азотемией и гиперкалиемией. Кожа у таких больных бледно-землистая, перед развитием комы у них возникает тошнота и рвота, вя­лость и сонливость, а затем потеря сознания, тахикардия, нарушение дыхания. При аускультации грудной клетки прослушивается шум трения плевры и шум трения пери­карда. Могут возникать судороги и отек легкого.

Для дифференциальной диагностики вида ОПН приме­няется следующий тест: внутривенно капельно в быстром темпе вводят 400 мл физиологического раствора и сле­пят започасовым диурезом. Если диурез увеличивается до 50 мл/час и более, то это говорит о преренальной ОНИ.

Лечение уремической комы

Лечение ОПН и уремической комы проводят следую­щим образом. При преренальной ОПН восстанавливают ОЦК переливанием кровезаменителей, а также повыша­ют АД с помощью вазопрессоров.

Лечение ренальной формы ОПН начинают с введения диуретиков. При использовании маннитола проводят так называемый маннитоловый тест. Вводят 100 мл 25 % маннитола внутривенно капельно и если через час диу­рез составит менее 50 мл/час, то тест повторяют, а отсут­ствие эффекта является основанием для выполнения гемодиализа. Кроме маннитола используют большие дозы лазикса, лучше капельно в 100 мл 5 % глюкозы или струйно, суточная доза может достигать 3 000 мг. Лазикс предпочтительно применять на фоне инфузии допамина и спазмолитиков (но-шпы, эуфиллина) для улучшения почечного кровообращения.

Объем вводимой жидкости при олигоанурии ограни­чен. Он рассчитывается по формуле: объем инфузии = 500 мл + диурез за предыдущие сутки в мл + 500 мл (объем перспирации — выделение воды через кожу и легкие) + видимые потери мл (сo стулом, рвотой, по дренажам).

При лихорадке объем перспирационных потерь уве­личивается примерно на 50% на каждый градус.

Инфузионную терапию целесообразно проводить гипертони­ческими растворами - 20-40 % глюкозой, препараты калия категорически противопоказаны.

Промывание желудка и кишечника (желудочно-кишеч­ный лаваж) применяется в соответствии с принципом ис­пользования слизистой желудочно-кишечного тракта в качестве полупроницаемой мембраны, через которую происходит выделение токсических продуктов из крови.

Через назогастральный зонд (лучше, если зонд проведен в двенадцатиперстную кишку) вводится 6 000 мл 2 %-го ра­створа соды капельно со скоростью 1 000 мл/час, после первых 500 мл в зонд вводится 50 мл 25 % раствора сульфата магния, а после 1 000 мл делается очистительная клизма.

Для очищения крови от азотистых веществ, при почеч­ной недостаточности, применяют гемодиализ (аппарат «ис­кусственная почка»). При этом продукты обмена, раство­ренные в плазме, выделяются из выводимой из организма крови в аппарате через полупроницаемую мембрану (цел­лофановую пленку) в специальный солевой раствор, пос­ле чего очищенная кровь возвращается в организм по зам­кнутому контуру.

Кроме этого для очищения плазмы при почечной не­достаточности применяется фильтрация крови (ультра­фильтрация, гемофильтрация) в специальных аппаратах.

При ХПН применяется также и перитонеальный диализ, при котором используются свойства брюшины как полу­проницаемой мембраны. При этом брюшная полость че­рез определенные интервалы времени промывается специ­альным солевым раствором через введенную через прокол и брюшной стенке дренажную трубку (обычно по 2 000 мл раствора 3 раза в сутки).

Самым радикальным методом при ХПН является трансплантация донорской почки.

При почечной недостаточности дозы большинства препаратов уменьшаются, так как значительно снижает­ся и их выведение из организма.