Анамнез жизни
Родилась16 июля 1964 года, в г.Атырау, средний ребенок в семье, есть младший брат, с которым пациентка живет и старшая сестра. Среди родственников случаев психических заболеваний нет.
Родители-Мама 1939 года рождения, папа- 1938, на момент рождения дочери маме исполнилось 25,папе 24 года. Отец умер в 2009 году, в возрасте 71 года от инфаркта миокарда, пациентка болезненно восприняла этот факт. Беременность протекала без особенностей, в детстве росла и развивалась нормально, говорить начала к 1.5 г., была веселая, переболела ОРВИ, ветрянной оспой. В школе отношения со сверстниками были хорошие, была общительная, дисциплинированная, отмечет что патриотка своей страны. Закончила 8 классов,в последующем поступила в Сельскохозяйственно-управленческий техникум. Травм не было. После техникума устроилась работать, как сама отмечает-работала очень много, на работе отношения с коллегами были хорошие, проработала недолго-около 2 лет,затем начали появляться симптомы, стало трудно работать, не могла заставить себя сделать работу,очень уставала.
Не замужем,детей нет. В юности были отношения с парнями, но серьезных отношений не было. Сейчас живет с матерью и младшим братом. Материальное положение среднее.
Анамнез болезни
Первое проявление заболевания было в 1985 году,когда стали появляться симптомы на работе, снизилась трудоспособность, понизилось настроение, в том же году со слов больной 12 февраля была госпитализирована впервые в психиатрическую больницу города Актау, с диагнозом депрессия. Повторно поступала в 1988, при лечении в стационаре заболела брюшным тифом,затем поступила в 1994 г.когда были выписаны лекарственные препараты Галоперидол,Аминотриптилин,Аминазин; на фоне приема ухудшения самочувствия не было 5 лет, но после этого снова поступила в больницу в 2003, и затем повторно в 2004,когда во время лечения разово были галлюцинации в форме Аллаха и Иисуса Христа. В последующие года ежегодно обращалась в больницу в 2005,2006,2007,2008 годах. В 2008 году совершила суицидальную попутку при ухудшении состояния, так как решила «что ей жить не зачем», приняла таблеток(не помнит каких),после лечения осознала ситуацию, больше суицидальных попыток не предпринимала. Следующие года поступала в 2009,2010,2011,2012,2013,2014 годах в связи с ухудшением самочувствия, так же поступление в больницу было 12 февраля 2015 года. После приступов депрессии, через некоторое время после нормализации состояния, отмечались непродолжительные состояния, когда больная
чувствовала себя «в приподнятом настроении», за все бралась, активно работала по дому,наводила полный порядок в доме.
Лечение проводилось препаратами: циклодол 2 раза в сутки
Галоперидол 3 раза в сутки
Аминазин
Аминотриптилин
Соматический статус:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы розового
цвета.Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий,
расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов
умеренная. Эластичность и тургор тканей снижен. Ломкости, исчерченности
ногтей, симптома “ часовых стекл ” не выявлено. Волосы без патологических
изменений.
Видимые слизистые розовые влажные. Высыпаний на них отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под
углом лопатки 1,5 сантиметра). Отеков нет. Болезненность при пальпации и
крепитация отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные,
задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и
полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и
уплотнений в мышцах нет.
Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений
позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и
неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек”
не обнаружено.
Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует.
Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании
отсутствует. Костные выступы и бурситы не обнаружены. Движения в суставах
активные, свободные, без хруста.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации
безболезненны. Осиплость голоса отсутствует.
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, отставания той или другой
половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и
подключичных ямок нет. Направление ребер умеренно косое, ширина
межреберных промежутков 1 сантиметр. Лопатки плотно прилегают к грудной
клетке. Тип дыхания брюшной, число дыханий — 18 в минуту. Одышки нет.
Дыхательные движения поверхностные, ритмичные.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание
проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.
При сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких
отмечается — ясный легочный перкуторный звук.
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание. Хрипы, крепитации и шума трения плевры не
обнаружены.
Система кровообращения.
При осмотре области проекции сонных артерий и яремных вен видимой
пульсации и набухания не обнаружено. Пальпаторно сонные, подключичные,
плечевые, локтевые, подколенные, тыльные артерии стопы — мягкие, тонкие,
эластичные. Пульс на лучевых артериях 82 в минуту, симметричный,
ненапряженный, полный, ритмичный, соответствует частоте сердечных
сокращений.И видимой пульсации шейных вен нет.При
аускультации яремной вены “шум волчка” не определяется. Артериальное
давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова:
систолическое — 120, диастолическое — 80 мм. рт. ст. При осмотре
сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация
отсутствуют. Верхушечный толчок пальпируется кнутри на 1 см от левой
срединно-ключичной линии умеренной силы, положительный, площадью 1
сантиметра. При пальпации области сердца болезненность, сердечный толчок и
симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют.
Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются приглушенные
ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 82 ударов в минуту.
Патологические шумы не выявляются.
Система пищеварения.
При осмотре слизистая ротовой полости розовая, обычной влажности. Трещин,
изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык розовый,
чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены, миндалины не
выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны не
глубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен,
соответствует полу. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте
дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение
подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена.
При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не
выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга,
Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии
живота и расхождение прямых мышц, опухоли, увеличение селезенки и печени
отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу
Образцова-Стражеско:В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в видегладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре,
безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно
напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра,
безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде
мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5
см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.
Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не
пальпируются.
Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра
умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз,
не урчащего.
Нижняя граница желудка на 4
см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”,
расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не
пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Исследование печени:
Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается.
Размеры печени по Курлову:
I. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии — 10 см.
II. Малый прямой размер по передней срединной линии — 8 см.
III. Косой размер по краю реберной дуги — 7 см.
При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени -
закругленный, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера,
френикус-симптом отрицательные.
Исследование селезенки: Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет
8 см, поперечник — 6 см. Селезенка не пальпируется в положении лежа на
спине и на боку.
Система мочеотделения.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и
выбухания области почек не выявлено. В положении лежа и стоя почки не
пальпируются. Пальпация в реберно-позвоночных точках (проекция почек) и по
ходу мочеточников (верхняя точка — у края прямой мышцы живота на уровне
пупка и нижняя — пересечение биспинальной линии со средней линией живота)
безболезненны. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой
пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, 3-4 раза в сутки.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании.
Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и
полу.