Ф.И.О. больной Головкова Светлана Юрьевна
Основной диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II.
Куратор: студент
медико-профилактического факультета
4 курса 1 группы
Актанка Михаил Юрьевич
Общие сведения о больном:
ФИО: Головкова Светлана Юрьевна
Год рождения: 20.10.1940
Пол: женский
Образование: высшее
Домашний адрес: г. Воронеж ул. Машкова 15
Профессия: пенсионерка
Семейное положение: вдова
Дата поступления: 29.06.2015
Жалобы:
Поступила с жалобами на сжимающие боли в области грудины слева, сопровождающиеся удушьем, головной болью. Боли в области грудины появлялись при незначительной физической нагрузке. Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности). Поступила с жалобами на сжимающие боли в области грудины слева, сопровождающиеся удушьем, головной болью. Боли в области грудины появлялись при незначительной физической нагрузке.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1997 года, когда во время нахождения в офтальмологической больнице по поводу катаракты, вечером после сильной психической нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больная приняла таблетку сустак-форте однако боли не прошли. На следующий день больную по скорой помощи забрали в БСМП№1, где была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больная была переведена в кардиологическое отделение, где было проведено лечение(какое точно не помнит). В конце января 1997 года была выписана из больницы. Однако через 3 месяца стала отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, после физической нагрузки, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимала нитроглицерин под язык, затем стала принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечала регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, больная всегда садилась и отдыхала. Примерно с июня 2015 года состояние резко ухудшилось – боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительнее боли в голове, отдышка на ровном месте, отеки ног и рук. По скорой помощи поступила в кардиологическое отделение БСМП №1
История жизни больной:
Родилась в 1940году в г. Воронеже, была единственным ребенком в семье. Условия жизни в детстве удовлетворительные.
Семейный анамнез: вдова, имеет дочь.
Наследственность: мать умерла от аритмии, отец и бабушка умерли от инфаркта миокарда.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: свинка, корь, ветряная оспа.
Перенесенные операции: удаление аппендицита, удаление матки, удаление желчного пузыря.
Вредных привычек нет.
Аллергии нет.
Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.
Общий осмотр:
Общее состояние больной: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27,9 – избыточная масса тела (предожирение). Осанка сутуловатая, походка медленная.
Температура тела: 36,6ºС.
Выражение лица: утомленное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Небольшая отечность ног на уровне лодыжек и стоп.
Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – мужской.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей цианотичный, исчерченности нет.
Видимые слизистые цианотичной окраски, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: розовая окраска, влажный, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания
Жалобы: одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.
Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.
Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация:
Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки отмечается жесткое дыхание.
Побочные дыхательные шумы: определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.
Система органов кровообращения
Жалобы:
На боли в области сердца, локализующиеся за грудиной, с иррадиацией в левую руку, давящего характера, продолжительностью несколько минут изредка возникает при эмоциональном напряжении, чаще при подъемах АД, при минимальной физической нагрузке (несколько шагов). Обычно для купирования болей больная принимает нитроглицерин.
На одышку при незначительной физической нагрузке (несколько шагов по коридору), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин.
Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
| Относительная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Правый край грудины на уровне 4 межреберья |
| Левая | На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
Поперечник относительной тупости сердца 17 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Абсолютная тупость сердца | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Левый край грудины |
| Левая | 3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | IV ребро |
Аускультация:
тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во
всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум
хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в
подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных
и сонных артерий.
Исследование сосудов
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 75 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/100 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
Эндокринная система
Жалобы: Нет жалоб на нарушение роста, телосложение, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, ощущение жара, потливость, судороги.больная отмечает мышечную слабость, быстрое утомление.
Осмотр и пальпация:
Нарушение роста, гиперпигментации, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой, Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин нет. Кожные покровы влажные. Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
Нервная система и органы чувств
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со
стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без
особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход
в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за
небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит.
Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы
Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Предварительный диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз, Гипертоническая болезнь II.
На основании жалоб больной: на боли за грудиной и в области сердца
сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку,
возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная
ходьба),а в последнее время (3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца,
эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или
предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной
потливостью, головокружением. Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья в большей мере по наружной поверхности);
на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области
сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку,
возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж), а в последнее
время возникающие ночью, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения
возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные состояния. Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно; на основании данных
объективного исследования: расширение перкуторных границ сердца влево,
приглушенность тонов сердца, систолический шум который не проводится на
сосуды шеи и в подмышечную область, можно поставить диагноз ишемическая
болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.
На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда; на основании данных объективного исследования: приглушенность
тоном, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный
кардиосклероз.
На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках),
которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и
спазмолитиков (анальгин, баралгин); на основании данных объективного
исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над
аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения,
ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания:
повышение АД с января 2011 года, до 130/100, максимально до 180/120
мм.рт.ст. можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.
План обследования
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 7 мм\ч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Анализ мочи 16.10.96.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1015
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4 - норма
креатинин 0,07 - норма
холестерин 8.3 норма
билирубин 10.88 - норма
АЛТ - 0.4 - норма
Электрокардиография. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064
Синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки
начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения
в области задней стенки.
Эхокардиография. Размеры полостей сердца, толщина
миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок
корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной
сократимости миокарда нет. Доплерография: приклапанная митральная
регургитация.
Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки в
двух проекциях (обзорный и левый боковой снимок) свежих очаговых и
инфильтративных изменений в легких не определяется. Утолщены стенки бронхов
среднего калибра. Корни легких структурированы, не расширены, с
петрификатами. Плевральные наслоения в переднем синусе. Сердце не расширено.
Аорта не изменена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда:
1. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте - обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика - по ЭКГ.
2. Острая коронарная недостаточность. Это - затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда., то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности фермсентов, так как нет некроза.
3. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте - отрицательным.
4. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.
Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня.
Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.
5. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепрота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.
6. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще у женщин, есть четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо вверх. Часто повторная рвота. Локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ 5, а при инфаркте - ЛДГ 1.
7. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ 5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогает определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.
8. Прободная язва желудка. На рентгенограмме воздух в брюшной полости (серп над печенью).
9. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.
1О. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.
11. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторый звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).
12. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, больше в горизонтальном положении тела, срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Тошнота, рвота.
13. Крупозная пневмония. В случае захвата в патологический процесс медиастенальной плевры боли могут быть за грудиной. Высокая лихорадка, данные со стороны лкгких.
Дифференциальный диагноз ИБС и стенокардии:
Клинические проявления стенокардии часто приходится дифференцировать от функцио-нальных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Нейро-циркуляторная дистония встречается чаще у женщин в то время, как ишемической болезнью сердца страдают преимущественно мужчины (4:1). Недлительная давящая и сжи-мающая боль за грудиной возникает значительно чаще при стенокардии, чем при нейро-циркуляторной дистонии. Длительная повторяющаяся боль в области сердца с периодиче-ским усилением более характерна для нейро-циркуляторной дистонии. Боль при стено-кардии постепенно нарастает, держится не более получаса и быстро исчезает. Между при-ступами боль полностью исчезает. Боль при нейро-циркуляторной дистонии постепенно усиливается и может достигать большой интенсивности. Волнообразно усиливаясь и ослабевая, она может продолжаться в течение нескольких часов или даже суток, напоминая боль при инфаркте миокарда. Одновременно с болью при нейро-циркуляторной дистонии постоянно отмечаются учащенное и поверхностное дыхание, а не редко и отдельные экстрасистолы. Возможно появление парестезий в пальцах рук. Иррадиация боли в шею при приступе стенокардии субъективно воспринимается больным как «ком в горле», который препятствует свободному дыханию. Частота сердечных сокращений при стенокардии, как правило, не меняется, при нейро-циркуляторной дистонии она иногда значительно увеличивается.
Нейро-циркуляторная дистония отличается от стенокардии по симптомам и признакам, сопутствующим болевому синдрому. Больной нейро-циркуляторной дистонией никогда не бывает полностью здоровым. Боль в сердце у него нередко сменяется вегетативно-сосудистыми кризами, которые протекают с дрожью, ознобом, повышением артериального давления, часто с полиурией или диареей.
От стенокардии приходится дифференцировать миокардиты с выраженным болевым син-дромом. Боль при стенокардии кратковременная. Она продолжается всего 15-20 мин. Иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами этой се-рии всегда имеются промежутки, во время которых больной не испытывает никаких непри-ятных ощущений. Боль при миокардитах отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда и сутками. В остром периоде болезни она ослабевает, но полностью не ис-чезает. Это правило оправдывает себя и при частых болевых приступах, которые приходится наблюдать при нестабильной стенокардии.
Дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, так как с возрастом заметно увеличивается вероятность атеросклероза, а миокардит является болезнью преимущественно молодого и среднего возраста.
В типичных случаях миокардит начинается вскоре после выздоровления от какого-либо инфекционного заболевания. Температура тела повышается до 38-39°С и держится на этом уровне в течение 1-3 дней. После этого устанавливается субфебрилитет, длительность кото-рого может варьировать. Температура тела при стенокардии всегда остается нормальной.
Величина сердца и его форма даже в случаях давно существующей стенокардии могут ос-таваться нормальными. По мере развития атеросклеротического кардиосклероза и особенно при сочетании ИБС с артериальной гипертонией появляется увеличение левого желудочка. Вскоре после начала миокардита сердце заметно увеличивается, талия его сглаживается, ам-плитуда сокращений уменьшается. Выраженность указанных изменений пропорциональна тяжести миокардита. Тоны сердца при стенокардии остаются обычно ясными, т.е. чистыми и громкими. Тоны сердца приблизительно у половины больных миокардитом становятся глу-хими вскоре после его начала. Особенно заметно ослабление I тона. Систолический шум и ритм галопа появляются только при тяжелом миокардите.
Число лейкоцитов и СОЭ при стенокардии остаются нормальными, тогда как при миокардите отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ, иногда лейкопения и анемия.
Анамнез, а именно, учащение и увеличение продолжительности болей в области сердца за последний месяц, говорит о том, что у данного больного стенокардия не является стабиль-ной. Диагноз инфаркта миокарда в данном случае также можно отвергнуть на основании ЭКГ: отсутствуют подъем сегмента ST, патологические зубцы Q и QS, «свежие» блокады; и эхокардиографии: отсутствуют зоны гипо- и акинезии миокарда.
Клинический диагноз
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II.
Лист назначений
Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того насколькоудается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда вкислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто путем повышенияспособности коронарной системы доставлять кровь и ишемизированные зоны; либопутем уменьшения потребности миокарда в кислороде. К антиангинальнымсредствам относят три основные группы препаратов: нитросодержащие препараты,блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты кальция.Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизмадействия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменениягемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.Нитраты:
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
D.t.d.№50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20
S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.
Rp.: Trinitrolong 0.001
D.t.d.№50
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
B – Блокаторы:
Rp.: Propranololi 0.08
D.t.d.#10 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Trasicor 0.08
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Talinololi 0.1
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pindololi 0.005
D.t.d.#50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Антагонисты кальция:
Rp.: Cardizemi 0.09
D.t.d.#50 in caps.
S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день
Rp.: Verapamili 0.04
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Adalati 0.01
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Дневник
30.06.2015
Температура - 36.3
Пульс 92
ЧДД - 31
Состояние больного неудовлетворительное. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области поясницы. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.
Объективно: кожа и слизистые бледные. Сердечные тоны приглушенные.
01.07.2015
Температура - 36.7
Пульс - 91
ЧДД - 30
Состояние больного неудовлетворительное. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области поясницы.
Сердечные тоны приглушенные.
ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.
02.07.2015
Температура - 36.5
Пульс - 91
ЧДД - 30
Состояние больного неудовлетворительное. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области поясницы. Сердечные тоны приглушенные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.