Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Назаров Евгений Александрович
Преподаватель: д.м.н., профессор Назаров Евгений Александрович
История Болезни
Диагноз: двухсторонний гонартроз 2ст(по Косинской), состояние после операции: тунелизация правогомыщелка бедренной кости и артро-медулярное шунтирование левого коленного сустава.
Подготовил
студент 5-го курса
7 группы
лечебного факультета
Шерстобитов М.М.
Рязань, 2016
Паспортная часть.
Ф.И.О. Конькова Нина Николаевна
Дата рождения: 23.04.1955 Возраст: 65 лет
Место работы - пенсионерка
Дата поступления: 14.03.2016г.
Место жительства: Рязанская область, п. Кирицы.
Жалобы: на боли в коленных суставах, усиливающиеся вечером,при ходьбе, после физической нагрузки, усиливающиеся в сырую холодную погоду.
Обстоятельства травмы(заболевания): считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в коленных суставах, во время и после тяжёлого физического труда. Усиливающиеся к вечеру, и в сырую холодную погоду. 8.10.15произведена операция—артро-медулярное шунтирование левого коленного сустава. 28.12.15. – тунелизация правого мыщелка бедренной кости. Настоящая госпитализация в плановом порядке для реабилитации и обследования.
Анамнез жизни. Родилась в г. Рязани в 1955г. Окончила среднею школу, получила среднее специальное образование, работала на почте. Вышла на пенсию в 2013 году. Замужем, имеет двоих детей 40 и 30 лет. Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания - перенесенных детских инфекций не помнит. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
вредные привычки отрицает
Объективное исследование:
|
|
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Дыхание носом. Грудная клетка гиперстеническая. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. При пальпации безболезенно, голосовое дрожание в норме. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по VII межреберью, сбоку по VII ребру, сзади по VI межреберью; левое легкое – нижний край спереди по VII ребру, сбоку по VII ребру, сзади по VI межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3,5 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С6. Ширина полей Кренига 4 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 4 межреберья, левое легкое – 3 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту.
|
|
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы влажные, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Сухожильные рефлексы без патологии.
Опорно-двигательная система.
|
|
Части тела симметричны. Деформации, вынужденной позы и патологической установки не отмечается. Конечности занимают свободное положение, незначительное ограничение движеня в коленных суставах. Изменения оси конечностей, в области суставов нет. Нарушения взаимного расположения суставных концов не наблюдается.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
ОсмотрПальпация: Отмечается незначительная деформация и увеличение коленных суставов в размере, движения в них свободные, кожа над ними не изменена. Смещения костей нет.
По передней поверхности левого и правого коленных суставов отмечается послеоперационный рубец, без признаков воспаления. При пальпации определяется болезненность правого и левого коленных суставов.
Линия Розера-Нелатона—соединяет седалищный бугор с передней верхней остью—при сгибании ноги в тазобедренном суставе до 130°-140° вершина большого вертела находится на линии.
Линия Шемакера—соединяет вершину большого вертела с передней верхней
остью подвздошной кости—линия проходит выше пупка с обеих сторон.
Линия Маркса—линия соединяющая оба надмыщелка, перпендикулярна к продольной оси плечевой кости.
Биспинальная линия=30 см.
Треугольник Бриана—равнобедренный прямоугольный треугольник с вершиной лежащей в точке пересечения перпендикуляра с продолжением оси бедренной кости—у данного больного треугольник Бриана равносторонний на правой и левой конечности.
Треугольник Гюнтера—образованный мыщелками плечевой кости и наиболее выстоящей частью локтевого отростка—равнобедренный на правой и левой верхних конечностях.
Утолщение капсулы суставов, наличие выпота и инородных тел не определяется. Лопаточного хруста, крепитации, сращений, невромы, остеофитов и опухоли нет.
Аускултация: над правым и левым коленными суставами отмечается скрип.
Определение объёма движений в суставах:
Наклон головы вперёд—60°, назад—40°; поворот головы вправо и влево составляет 70°. Наклон позвоночного столба вперёд—40°, назад—30°; повороты позвоночного столба вправо и влево составляет 45 от исходного уровня, наклоны туловища вправо и влево составляет 50°.
В плечевом суставе движения совершаются во фронтальной плоскости—правого и левого суставов отведение 90°; вращение (пронация и супинация) правого и левого суставов по 25°; в сагиттальной плоскости совершается флексия справа и слева по 130°; экстензия справа и слева по 80°. Пассивные движения в плечевых суставах находятся в пределах той же амплитуды.
Определение движений в локтевых суставах: в правом и левом локтевых суставах флексия составляет 140°, при пассивных движениях объём амплитуды соответствует активным движениям.
Определение движений в лучезапястных суставах: флексия справа и слева составляет 55°, экстензия 45°, приведение 35°, отведение 15°, пронация и супинация 80°, приведение 35° в обоих суставах. Амплитуда при пассивных движениях соответствует амплитуде активных движений.
Определение движений в пястнофаланговых суставах: сгибание в левом и правом суставах составляет 90°, а разгибание 40°. Пассивные движения соответствуют активным.
Определение движений в тазобедренных суставах: сгибание составляет 120°, а разгибание 30° в обоих суставах. Во фронтальной плоскости совершается отведение левого и правого суставов 45°, а приведение 20°. Вращательные движения совершаются в обоих направлениях с амплитудой 40° на обеих конечностях. Объём пассивных движений равнозначен.
Определение движений в левом коленном суставе: функция сустава 170°—80° нарушена незначительно.
Определение движения в правом коленном суставе: 175 – 75 функция сустава нарушена незначительно.
Определение движений в голеностопных суставах: подошвенное сгибание в обоих суставах 95°, тыльное сгибание с обеих сторон 35°, пронация и супинация с обеих сторон 30°. Пассивные движения соответствуют активным.
Измерения:
Длина верхней конечности—от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости—справа и слева 58 см.
Длина сегмента плеча—от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка—справа и слева 32 см.
Длина предплечья—от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости—справа и слева 25 см.
Длина нижней конечности—от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки—справа 86 см, слева 89 см.
Длина бедра—от выступающей точки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижний полюс надколенника)—справа 47 см, слева 49 см.
Длина голени—от суставной щели до верхушки внутренней лодыжки—справа 39 см, слева 40 см.
Измерение окружности конечностей:
Правое плечо 28 см.
Левое плечо 28 см.
Правый локтевой сустав 26 см.
Левый локтевой сустав 26 см.
Левое предплечье 25 см.
Правое предплечье 25 см.
Правое бедро 46 см.
Левое бедро 46 см.
Правая голень 31 см.
Левая голень 32 см.
Уровень мышечной силы составляет 4 баллов.
Статика и динамика: Положение в постели активное, стоит и ходит с помощью костылей из-за выраженного болевого синдрома в коленных суставах.
STATUS LOKALIS
Осмотр: Контуры правого и левого коленных суставов сглажены, отмечается их незначительная деформация и увеличение. На них определяются послеопереционные раны без признаков воспаления.
Пальпация: местная температура над суставами не изменена. При пальпации правого и левого коленных суставов определяется их болезненность. Кожные покровы обычной окраски. Отёчности, утолщения подкожно-жировой клетчатки, флюктуации и наличия свободной жидкости не отмечается. Смещения суставных концов, наличия внутрисуставных и внесуставных инородных тел нет.