Выполнила: студентка 4 курса
Факультета Общей Медицины
Группы 12-047-01
Абдрахманова Алия Азимхановна
Проверил:Дасибеков Хасен Ажибекович
Паспортные данные
ФИО:Бордиев С.А.
Возраст: 58 года.
Дата рождения: 22.11.1957.
Место жительства: Алматинская область, поселок Первомайская, улица Дентрита 21.
Место работы: Начальник котельной.
Дата и время поступления в больницу: 14.11.15 г.
Клинический диагноз: ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит
Жалобы
Жалобы больной на момент поступления:
На боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье, повышение температуры до 38 С; Отрыжку горечью, изжогу.
Головную боль, слабость.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 1981 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). На следующий день обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатам которого обнаружены конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Было предложено плановое стационарное лечение от которого больная отказалась.
Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жареного). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоединилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного.
|
|
Настоящее ухудшение с 15.11.15 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в Алматинскую Областную Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
Больной родился 22.11..1957 года, рос и развивался нормально, от сверстников не отставал.
Окончил среднюю школу, затем учился, по специальности начальник котельной. В период обучения питался нерегулярно.Жилищно-материальные условия удовлетворительные.
Профессиональных вредностей не отмечает. Из особенностей питания следует отметить пристрастие к жирной, острой, жаренной пище, тенденции к перееданию.
Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства:
Травм и оперативных вмешательств не было.
Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, др. венерические заболевания, СПИД отрицает.
Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
У больного выявлена наследственная предрасположенность к камнеобразованию, т.к. мать пробанда страдала желчнокаменной болезнью.
|
|
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Status praesens communis
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, походка не изменена; кожный покров бледно-розовый, сухой. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота и бедер. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет.
Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 5–7 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.
Органы дыхания
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация: резистентность грудной клетки в норме, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание во всех областях в норме, одинаковое в симметричных областях.
Перкуссия:
а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен.
|
|
б) топографическая: определение нижних границ лёгких:
| Топографическая линия | Границы легких | |
| Справа | Слева | |
| l. parasternalis | V1ребро | --- |
| l. medioclavicularis | V1 ребро | --- |
| l. axillaris anterior | V11 ребро | V11 ребро |
| l. axillaris media | V111 ребро | V111 ребро |
| l. axillaris posterior | 1X ребро | 1X ребро |
| l. scapularis | 1X ребро | 1X ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток X грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см):
| на вдохе | на выдохе | Суммарно | |
| Справа | |||
| Слева |
Аускультация: в дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония отсутствует.
Органы сердечнососудистой системы
Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 135/80 мм рт. ст.
Перкуссия: границы сердечной тупости:
| Границы относительной сердечной тупости: | |
| Справа | 1 см от кнаружи правого края грудины |
| Слева | 1см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra |
| Сверху | Нижний край 111-го ребра |
| Границы абсолютной сердечной тупости: | |
| Справа | Правый край грудины |
| Сверху | Нижний край 1V-го ребра |
Сосудистый пучок не расширен.
Аускультация:
| I-я точка | 1-й тон громче 2-го |
| II-я точка | 2-й тон громче 1-го |
| III-я точка | 2-й тон громче 1-го |
| IV-я точка | 1-й тон громче 2-го |
| V-я точка | Шум на аорте не выслушивается |
Тоны сердца приглушены.