ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Т Е М А: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ
Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1
Плеханова Л.М.
Утверждено на заседании кафедры
«____»___________________2006 г.
Зав.кафедрой___________________
Профессор Медведев Б.И.
2006 год
Тема: Физиологические роды
Учебная цель: Изучить причины наступления родов, клинику родов, партографический контроль и принципы обезболивания родов.
Студент должен знать:
· Клинику I, П, Ш периода родов
· Принципы ведения I, П, Ш периода родов
· Принципы обезболивания, показания и противопоказания к обезболиванию
· Технологию родового процесса
· Альтернативные роды
Студент должен уметь:
· Дать оценку характера сократительной деятельности матки
· Вести физиологические роды
· Составить партограмму родов
· Назначить обезболивание родов
· Оценить целостность последа
· Провести профилактику кровотечения в родах
· Определить признаки отделения плаценты
Материал к теме «Физиологические роды»
По определению ВОЗ «Нормальные роды – это роды, которые начинаются спонтанно у женщины низкого риска в начале родов, и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Роды – физиологический, глубоко динамичный процесс, в течение которого совершается изгнание плода и последа из маточной полости, чем и завершается беременность.
Роды последовательно разделяются на 3 периода.
Первый период - период раскрытия, исчисляется с момента начала регулярных схваток и прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки до полного её раскрытия, т.е. до 10 см.
Второй период родов - период изгнания, начинается с полного раскрытия шейки матки и кончается рождением ребенка.
Третий период /последовый / исчисляется от момента рождения ребенка до рождения последа/плаценты и оболочек/.
Клиника первого периода родов, как уже сказано – первый период родов, начинается с момента регулярных схваток и прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки. Если регулярная родовая деятельность начинается довольно внезапно, то начало родов определить легко. В ряде случаев родам предшествует подготовительный период не обычный, а характеризующийся схватками довольно интенсивными, которые можно принять за родовые, однако они не ведут к изменениям шейки и не знаменуют собой начало родов. Чтобы не принять подготовительный период за действительно начавшийся первый период родов необходимо проводить дифференциальную диагностику на основании следующих клинических признаков:
| Клинические признаки | Роды | Подготовительный период |
| Интервалы между схватками и продолжительность схваток | Интервалы постоянные, постепенно укорачивающиеся, продолжительность схваток постоянная | Интервалы и продолжительность схваток не постоянные |
| Интенсивность схваток | Постепенно нарастает | Остается той же |
| Локализация чувства дискомфорта | Обычно в спине и животе опоясывающего характера | В основном внизу живота, редко в спине. |
| Клинические признаки | Роды | Подготовительный период |
| Действие упражнений | При ходьбе сокращение матки усиливается | При ходьбе сокращение матки не усиливается |
| Действие мягких седативных препаратов | На сокращения не влияют | Облегчают состояние |
| Состояние шейки матки в динамике | Увеличивается сглаживание и открытие | Шейка остается без изменений. |
Клиника первого период родов характеризуется наличием схваток, сокращений матки, которая становится плотной, женщина в этот момент "ощущает дискомфорт, боли внизу живота, в пояснице, боли носят опоясывающий характер, иногда отдают в бедра. При пальпации матка плотная, между схватками тонус матки снижается, боли исчезают, женщина отдыхает. При использовании многоканальной гистерографии выявлено, что нормальная сократительная деятельность матки в родах характеризуется наличием «тройного нисходящего градиента», при котором волна сокращения, начинаясь в области дна справа или слева распространяется в нисходящем направлении с убывающей силой и продолжительностью. Сокращения различных отделов матки начинаются не одновременно, но максимального напряжения они достигают одновременно и расслабление происходит сразу по всей матке. В результате схваток преодолевается сопротивление шейки матки и тем самым открывается внутренний зев, при этом шейка сглаживается, после чего происходит раскрытие наружного зева. Процесс сглаживания шейки матки и раскрытие наружного зева у первородящих не совпадает: сначала сглаживается шейка, после чего открывается наружный зев. У повторнородящих процесс сглаживания шейки и раскрытие наружного зева происходит одновременно. Сглаживание и раскрытие шейки определяется при влагалищном исследовании роженицы, которое следует проводить в динамике.
По данным Фридмана, в зависимости от интенсивности схваток в первом периоде родов можно выделить несколько фаз. Первая фаза, так называемая, латентная, которая продолжиется у первородящих в среднем 8-8,5 часов, открытие при этом доходит до 2-1,5 см, схватки через 8-10 минут по 40-45 секунд. Вторая фаза ускорения увеличиваются продолжительность схватки до 60 секунд и уменьшаются промежутки до 4-5 минут. Эта фаза продолжается в среднем 2 часа и открытие доходит до 4-х см. Третья фаза – максимального наклона, еще более укорачиваются промежутки между хватками (до 2-3 минут). Эта фаза продолжается в среднем до 2 часов – 2 ч.34 мин. и открытие доходит до 8 см.). Четвертая фаза – замедления, она длится около часа (54 минуты) схватки урежаются, открытие доходит до 10 см., т.е. становится полным, осле чего наступает П период родов.
10 _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 0-А - латентная фаза
А-Г - активная фаза, в т.ч.
8 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ А-Б - фаза ускорения
Б-В - фаза максимального наклона
6_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ А-Г - фаза замедления
4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________________________________________
0 2 4 6 8 8,5 10 10,5 12 13 14 16
Клиническое окончание первого периода родов совпадает при физиологическом течении родов с моментом разрыва плодного пузыря, отхождением так называемых, передних вод. Однако плодный пузырь может разорваться при неполном раскрытии (ранний разрыв), а иногда он разрывается до начала родов (преждевременный разрыв). В периоде раскрытия с началом регулярной родовой деятельности предлежащая часть плода (головка) начинает делать поступательные движения и к моменту полного открытия в большинстве случаев, она находится большим сегментом во входе в таз, исключение из этого правила могут составить случаи повторных родов, при которых иногда головка при целом плодном пузыре остается, к моменту полного открытия над входом в малый таз и поступательное движение её начинается лишь с момента разрыва пузыря и полного открытия.
После наступления полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов. Ретракция полого мускула матки завершается, комплекс связок, держащих матку как бы «на якоре» переключает силу схваток на давление на плод. Поступательные движения головки становятся интенсивными, она опускается до тазового дна и у роженицы начинаются потуги. Основное в клинике второго периода родов это потуги и поступательные движения головки плода. Физиологическая сущность потуги заключается в следующем: у роженицы наступает схватка, предлежащая часть оказывает давление на нервный аппарат тазового дна, что рефлекторно вызывает сокращение мышц переднего брюшного пресса, а также грудобрюшной преграды увеличивает внутрибрюшное давление, что передается на матку и её содержимое вместе с сокращением матки приводит в движение предлежащую часть по проводной оси таза. Когда головка доходит до тазового дна, во время потуги она куполообразно выпячивает промежность и показывается в половой щели, с прекращением потуг - уходит обратно. В этом случае принято говорить, что головка "врезывается", В дальнейшем она уже не уходит обратно между потугами, вульварное кольцо не смыкается – головка «прорезывается». Промежность при этом все больше куполообразно выпячивается, натягивается на головке, сильно зияет анус. Под симфиз согласно биомеханизма родов подходит подзатылочная ямка, из-за промежности выходит лобик, затем личико и подбородок. После рождения головки под симфиз подходит переднее плечико /согласно механизма родов плечики прорезываются в прямом размере таза, т.к. туловище делает поворот в тазу/, после чего из-под промежности выкатывается заднее плечико и рождается все туловище. Этим заканчивается второй период родов. Его продолжительность у первородящих до 2 часов, у повторнородящих - 0,5-1 час.
Во время первого и второго периода родов изменяется состояние объекта родов, т.е. плода, о котором мы, в основном составляет суждение производя аускультацию сердцебиения плода с подсчетом количества сердцебиений между схватками, при этом выявляется так называемая «основная линия» и во время схваток когда улавливаются так называемые «временные изменения». Аускультативные данные уточняются с помощью аппарата «Малыш», причем особенно ценно использовать этот аппарат во время схватки, так как аускультация во время схватки затруднительна. Подсчет количества сердцебиений нужно проводить в течение каждых 5 секунд т.е. за 1 минуту 12 пятисекундных интервала, после чего выводится среднее число. В последующем производится подсчет в течение 1 минуты. Могут выявляться следующие изменения:
I. Изменения сердцебиения плода на основной линии:
· Аритмия. Колебания в пределах 1-8 ударов являются нормой.
· Тахикардия. Более 160 ударов в минуту
· Брадикардия. Менее 120 ударов в минуту
II. Временные изменения (во время схваток)
· Ускорение. Ускорение частоты сердцебиения плода не связанное с другими вариантами не является угрозой плода. При наличии других вариантов отклонений расценивается как ранний признак возможной опасности.
· Замедление. Разделяется на:
Ø Раннее замедление, возникающее с началом схваток и заканчивающееся по её окончании (этот вариант не свидетельствует о патологии);
Ø Позднее замедление. Возникает позднее начала схватки, но не исчезает сразу после её окончания (наиболее угрожаемый жизни показатель).
· Непостоянное замедление возникает в разный период схваток (показатель патологии).
Третий период родов начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Это очень ответственный период родов и роженица должна находиться под постоянным тщательным наблюдением врача.
Отслойка плаценты от стенки матки совершается либо с края /по Дункану/, либо с центра/по Шульцу/. После рождения плода матка уменьшается в размерах и схватки женщина больше не ощущает, однако гистерографическое исследование их регистрирует, без них не может совершиться отслойка и изгнание последа. Об отслойке плаценты от маточной стенки /2-я фаза третьего периода родов/ составляют суждение по признакам отделения плаценты, к которым относятся:
1. Признак Шредера
2. Признак Довженко
3. Признак Кюстнера-Чукалова
4. Признак Микулича-Радецкого
5. Признак Альфельда
6. Признак Штрассмана
Отслойка плаценты от маточной стенки сопровождается физиологическим кровотечением в объёме 250-300 мл (патологическая кровопотеря превышает 0,5% от массы тела роженицы или 400 мл). Таким образом, клиника последового периода складывается из кровотечения и появления признаков отделения последа. Появление признаков отделения после в потугу матери рождается послед. Продолжительность Ш периода родов составляет 15-30 минут.
Общая продолжительность родов по Фридману равняется у первородящих – 14 часов 24 минуты; у повторнородящих - 7 ч. 44м. В последние годы наблюдается уменьшение средней продолжительности родов на 2-4 часа и увеличение веса плода.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Ведение первого периода родов заключается в наблюдении за:
1. Общим состоянием рожениц, которое оценивается по внешнему виду, пульсу, температуре, АД, дыханию, в ряде случаев по лабораторным анализам;
2. Характером родовой деятельности
3. Сердцебиением плода
4. Степенью открытия маточного зева и вставлением головки в динамике
5. Мочеиспусканием
6. Временем отхождения околоплодных вод и определяется при этом степень открытия маточного зева.
7. Проводится обезболивание родов при нормальном их течении с удовлетворительным общим состоянием, начиная с фазы ускорения.
8. Производится коррекция всех выявленных нарушений.
Во время пауз между схватками при хорошо прижатой ко входу в малый таз головке плода роженице разрешается ходить.
Вскрытие плодного пузыря производится при его функциональной неполноценности /плоский и грушевидный, чрезмерная плотность плодных оболочек/ и если он не вскрылся к полному раскрытию маточного зева, т.е. в этих случаях он будет препятствовать дальнейшему процессу родов.
Ведение второго периода родов заключается в наблюдении за:
1. Общим состоянием
2. Характером родовой деятельности
3. Сердцебиением плода (очень важно)
4. Продвижением головки по родовому каналу
5. Регулируются потуги с момента прорезывания головки осуществляется защита промежности.
Защита промежности основывается на следующих принципах:
1. Бережно манипулировать с головкой
2. Способствовать прорезыванию её наименьшим размером
3. Максимально щадить ткани промежности.
Для осуществления этих принципов акушер, согласно механизма родов не должен дать головке разогнуться раньше времени, для чего он четырьмя пальцами левой руки слегка надавливает на головку, удерживая её в согнутом состоянии до тех пор, пока подзатылочная ямка не встанет под симфиз. Правой рукой в положении с отведенными пальцами акушер придерживает промежность и старается произвести заем тканей, и тем самым ослабляет её натяжение. Акушер следит за тем, чтобы головка в момент прорезывания не проскочила слишком быстро, для чего регулируются потуги. Дается роженице указание, в момент когда поступательное движение головки очень сильное, дышать открытым ртом и тем самым оборвать потугу. После того как головка подошла под симфиз подзатылочной ямкой, акушер левой рукой способствует разгибанию головки, а правой рукой сдвигает с неё ткань промежности. При прорезывании плечиков, после наружного поворота, легким потягиванием головки вниз способствуют рождению переднего плечика, после чего направляют осторожно головку вверх и промежность спускают с заднего плечика.
Ведение третьего периода родов заключается в наблюдении за:
1. признаками отделения последа
2. величиной кровопотери /для измерения объёма кровопотери под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток/.
После появления признаков отделения плаценты роженице предлагают потужиться и послед изгоняется из полости матки. Можно способствовать рожению последа применяя метод Абуладзе. Как только плацента выходит наружу следует положить её на ладони рук и осторожно скручивая вывести оболочки. После окончания родов проверяется целостность последа и осматривается область промежности, а также с помощью зеркал осматривается шейка матки и стенки влагалища. Своевременное ушивание разрывов шейки матки и промежности является профилактикой гинекологических заболеваний.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫВЕДЕНИЯ РОДОВ
Технология родовспоможения. Принципы ведения родов.
· Оценить степень риска беременной накануне родов
· Осуществить выбор стационара
· Выбрать адекватный метод родоразрешения
· Осуществлять мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода
· Ведение партограммы
· Обезболивание родов
· Бережное оказание пособия в родах
· Профилактика кровотечения
· Оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь
· Скрининговая оценка новорожденного при рождении (фенилкетонурия, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземия, недостаточность глюкозо-6-фосфата).