Международная классификация болезней (мкб-10).
Шифр: А.17.0. Туберкулезный менингит
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ
Туберкулезный менингит — преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) мягкой, паутинной оболочек и меньше — твердой, возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза. Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулезный менингит часто служит проявлением обострения туберкулеза и может быть его единственной установленной локализацией.
Туберкулез центральной нервной системы, туберкулезный менингит — наиболее тяжелая форма внелегочного туберкулеза, встречается в любом возрасте, но в 8-10 раз чаще у детей раннего возраста. Большинство случаев данной патологии наблюдается в течение первых 2 лет заражения МБТ.
Патогенез
В патогенезе туберкулезного менингита большую роль играет сенсибилизация организма, ведущая к нарушению гематоэнцефалического барьера под влиянием воздействия различных неспецифических факторов, снижающих защитные реакции:
· травмы, особенно головы;
· переохлаждение;
· гиперинсоляция;
· вирусные заболевания;
· нейроинфекции.
Кроме этого, следует учитывать, что инфекция «прорывается» в нервную систему при нарушении сосудистого барьера при определенном гиперергическом состоянии сосудов, когда для этого создаются необходимые иммунобиологические условия: контакт с больным туберкулезом, тяжелые материально-бытовые условия, тяжелые интеркуррентные заболевания; у детей — ранний возраст, отсутствие вакцинации БЦЖ; у взрослых — алкоголизм, наркомания, ВИЧ–инфекция и др.
Существует несколько теорий патогенеза туберкулезного менингита:
· гематогенная;
· ликворогенная;
· лимфогенная;
· контактная.
Большинство ученых придерживаются гематогенно-ликворогенной теории возникновения туберкулезного менингита. Согласно этой теории, развитие менингита идет в два этапа.
Первый этап, гематогенный, протекает на фоне общей бактериемии. МТБ в условиях гиперсенсибилизации и снижения защитных сил организма при первичном, диссеминированном туберкулезе проникают через гематоэнцефалический барьер; при этом поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга.
Второй этап, ликворогенный, сопровождается проникновением МТБ из сосудистых сплетений в спинномозговую жидкость; далее по ходу ликвора до основания мозга, где оседают в области от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга и прилегающих отделов мозжечка. Развивается специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга — базилярный менингит.
М. В. Ищенко (1969) доказал существование и лимфогенного пути инфицирования мозговых оболочек, который он наблюдал у 17,4 % больных. При этом МБТ с пораженного туберкулезом верхнешейного фрагмента яремной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.
Кроме этого, при локализации туберкулезного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путем. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулезных очагов (туберкулем) в мозге вследствие активации в них туберкулеза.
В подавляющем большинстве случаев ТМ развивается у больных легочным или внелегочным туберкулезом любой формы и на различных фазах процесса. У детей раннего возраста воспаление мозговых оболочек может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса, осложненного гематогенной генерализацией. Однако у 15% пациентов менингит может возникнуть при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких и других органах («изолированный» первичный менингит). Ранняя диагностика туберкулезного менингита определяет успех в лечении.
Туберкулез ЦНС проявляется в поражении головного мозга и его оболочек, что является следствием гематогенной диссеминации как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Туберкулезное воспаление мозговых оболочек локализуется, как правило, в области основания мозга. Оболочки приобретают зеленовато-желтоватый желеобразный вид с отдельными сероватыми бугорками на поверхности. Микроскопическое исследование обнаруживает воспалительные инфильтраты в стенках мелких сосудов, состоящие из лейкоцитов и лимфоцитов. Утолщение стенок сосудов приводит к сужению просвета и появлению тромбов. Могут встречаться типичные туберкулезные гранулемы и инфильтраты специфического характера. Инфильтраты могут также подвергаться творожистому некрозу.
Распространение воспаления на прилежащие ткани и развитие деструктивных васкулитов приводит к появлению очагов размягчения вещества головного мозга. В более поздние периоды обнаруживают спайки мозговых оболочек и, как результат, гидроцефалию.
Вначале воспалительный процесс локализуется на основании мозга сзади от перекреста зрительных нервов, захватывая воронку, сосцевидное тело, область четверохолмия и ножки мозга.
Мягкая мозговая оболочка становится мутной, студневидной, полупрозрачной. По ходу обонятельных трактов, около перекреста зрительных нервов, на нижней поверхности лобных долей мозга и в сильвиевых бороздах видны высыпания мелких туберкулезных бугорков. Желудочки мозга заполнены прозрачной или слегка мутной жидкостью. При поражении сильвиевой борозды в процесс часто вовлекается проходящая в ней средняя мозговая артерия. Могут развиться некроз стенки сосуда или тромбоз, что ведет к ишемии определенного участка мозга и необратимым последствиям. При туберкулезном менингите всегда находят изменения в гипоталамо-гипофизарной области, причем бывает поражено дно и примыкающая к нему область III желудочка. Такая локализация влечет за собой поражение расположенных здесь многочисленных вегетативных центров. В дальнейшем присоединяются нарушения функций черепных нервов — зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого. При прогрессировании процесса в воспалительный процесс вовлекается варолиев мост и продолговатый мозг, появляются расстройства со стороны черепных нервов (IX, X, XII). Смерть наступает от паралича сосудодвигательного и дыхательного центров, которые находятся в области продолговатого мозга.
Клиническая картина
Различают три основные формы:
· базальный менингит (поражение мягкой мозговой оболочки основания мозга);
· менингоэнцефалит;
· цереброспинальный лептопахименингит.
В течении туберкулезного менингита выделяют три периода:
ü продромальный;
ü период раздражения центральной нервной системы;
ü период парезов и параличей.
Продромальный период продолжается 1-3 нед (у детей обычно 7 дней). В это время возникают недостаточно типичные и непостоянные симптомы, которые не позволяют своевременно поставить диагноз. Заболевание развивается постепенно. Периоду продромы присущи непостоянные головные боли, апатия, вялость, сонливость в дневное время суток, перемежающаяся с возбудимостью (беспокойство, капризы), ухудшение аппетита, субфебрильная температура тела. В конце продромального периода присоединяется рвота, не связанная с приемом пищи, и склонность к задержке стула. В этом периоде болезни отмечается брадикардия.
В период раздражения центральной нервной системы — 8-15-й день болезни (раздражение центральной нервной системы) — все перечисленные симптомы нарастают в своей интенсивности, особенно головная боль, которая становится постоянной (в области лба и затылка), и рвота. Рвота является постоянным и очень ранним симптомом. Типичная для туберкулезного менингита рвота характеризуется как фонтановидная. Снижение аппетита доходит до полной анорексии, что приводит к быстрой и резкой потере массы тела. Температура тела достигает высоких цифр — 38-39 °С. Присоединяются симптомы раздражения мозговых оболочек — регидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, интенсивность которых нарастает к концу второй недели заболевания. Как следствие раздражения нервной системы возникает гиперестезия анализаторов, светобоязнь, тактильная гиперчувствительность, повышенное раздражение слуха. Брюшные рефлексы обычно исчезают, сухожильные могут быть снижены или повышены. Вегетативные нарушения выражаются в тахикардии, повышении давления крови, усиленном потоотделении, красном дермографизме и пятнах Труссо. В это же время отмечаются поражения черепно-мозговых нервов: чаще всего — глазодвигательного, отводящего, лицевого, что выявляется в виде опущения века, косоглазия, сглаживания носогубной складки, анизокории. При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски дисков или неврит зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке. Поражение зрительного нерва может привести к полной слепоте. К концу второго периода, который длится приблизительно одну неделю, больной находится в характерной позе — лежит на боку с подтянутыми к животу ногами и с запрокинутой назад головой. Появляются признаки спутанности сознания, больной негативен и резко заторможен. Туберкулезный менингит — это серозный менингит.
Состав спинномозговой жидкости изменен: давление ее повышено вследствие нарастающей гидроцефалии до 300-500 мм вод. ст. (в норме 50-150 мм вод. ст.), она прозрачная, бесцветная, может быть опалесцирующей. Содержание белка увеличивается до 0,8-1,5 г/л и выше (в норме 0,15-0,33 г/л) преимущественно за счет глобулинов (глобулиновые реакции Панди и Нонне—Апельта резко положительны), в спинномозговой жидкости выпадает сетка фибрина в виде песочных часов через 12-24 часа после забора материала. После центрифугирования пробирки из осадка делается мазок на стекле и окрашивается по Цилю—Нильсену. Это позволяет обнаружить МБТ. Плеоцитоз достигает 200-700 клеток в 1 мл (в норме 3-5-8, у детей раннего возраста — до 15 в 1 мкл), имеет лимфоцитарноней-трофильный характер, реже — нейтрофильно-лимфоцитарный на ранних стадиях диагностики. По мере увеличения срока заболевания цитоз становится стойко лимфоцитарным. Следует обратить внимание на то, что количество клеток в спинномозговой жидкости может периодически достигать больших цифр 1000-2000, что может затруднять дифференциальную диагностику. Уровень глюкозы снижен до 1,5-1,6 ммоль/л (в норме 2,2-2,8 ммоль/л), хлоридов — до 100 ммоль/л (в норме 120-130 ммоль/л), микобактерии туберкулеза в ликворе обнаруживаются у 10-20% больных методами простой бактериоскопии и посева. При менингоэнцефалите и спинальном менингите состав цереброспинальной жидкости изменяется еще больше.
Терминальный период парезов и параличей продолжается также около недели (15-24-го дня болезни) и характеризуется признаками менингоэнцефалита: полная потеря сознания, судороги, центральные (спастические) парезы и параличи конечностей. Тахикардия, нарушение ритма дыхания по Чейну—Стоксу, нарушается терморегуляция — гипертермия до 41 °С или резкое падение температуры ниже нормальной. Развивается кахексия, появляются пролежни. Далее наступает смерть в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Спинальная форма менингита встречается относительно редко. При этом процессе происходит переход воспалительных изменений с оболочек головного мозга на оболочки спинного мозга, все это проявляется на фоне менингоэнцефалита. К менингеальным симптомам присоединяются корешковые расстройства, парапарез, блокада ликворных путей с белково-клеточной диссоциацией (очень высокий уровень белка при умеренно выраженном цитозе). Течение болезни длительное, возможен неблагоприятный исход.
В анализах крови при туберкулезном менингите наблюдаются снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ до 25-50 мм/ч, умеренные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, отсутствие эозинофилов. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные.
Развитие туберкулезного менингита у ребенка, по мнению большинства отечественных и зарубежных клиницистов, происходит преимущественно в первые 3-9 мес инфицирования МБТ. Самые сложные вопросы диагностики этой формы туберкулеза возникают тогда, когда менингит является первым клиническим проявлением туберкулеза и нет сведений о контакте с больным, нет данных туберкулинодиагностики. Наличие на плече прививочного знака от вакцинации БЦЖ при рождении не позволяет врачам подумать о возможности туберкулезной природы заболевания. И это ошибка. По данным городского детского туберкулезного стационара, в последние 10-12 лет среди заболевших туберкулезным менингитом 60% детей были привиты вакциной BCG.
Для детей раннего возраста характерны короткий (3 дня) продромальный период, острое начало заболевания, в первые дни болезни возникают судороги и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы, менингеальные симптомы выражены слабо, отсутствует брадикардия. Наблюдается учащение стула до 3-5 раз в сутки, что в сочетании с рвотой напоминает диспепсию. Напряжен и выбухает родничок и отсутствует эксикоз. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда наблюдается только небольшое повышение температуры тела, сонливость и выпячивание родничка. Прогноз может быть неблагоприятным, если не произведена спинномозговая пункция и не вовремя начато лечение.
Дифференциальная диагностика с менингитами другой этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой), энцефалитом, полиомиелитом, абсцессом и опухолью мозга и другими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы, должна основываться на показателях ликвора, нахождении в нем МБТ, наличии других локализаций туберкулеза (обязательны рентгенограммы легких и томограммы средостения), контакта с туберкулезными больными, остром или постепенном начале заболевания, характере течения болезни, эпидемической ситуации. Проведение туберкулинодиагностики и серологических исследований, ПЦР, анализа крови и ликвора позволяют подтвердить факт инфицирования и активность туберкулезной инфекции.
Диагностика туберкулезного менингита должна быть очень быстрой, не позднее 10-го дня болезни от первой рвоты, которая появляется уже в продромальном периоде. Своевременное лечение противотуберкулезными препаратами имеет высокую эффективность, без последствий.
В ситуациях затруднительной диагностики менингита, когда туберкулезная этиология заболевания не может быть доказана, но и не снимается в диагностических поисках, следует незамедлительно начинать терапию тремя основными противотуберкулезными препаратами (рифампицин, изониазид, стрептомицин) и на этом фоне продолжать дифференциальную диагностику.
Лечение
Химиотерапия. Лечение больных туберкулезным менингитом обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях специализированных учреждений. В течение первых 24-28 нед лечение должно проводиться в стационаре, затем, в течение 12 нед, в санатории. Используют 4 химиопрепарата в течение 6 мес, далее — 2 туберкулостатика до окончания основного курса на фоне патогенетической терапии.
Дегидратационная терапияпри туберкулезе мозговых оболочек более умеренная, чем при других менингитах. Назначаются мочегонные препараты: лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид, в тяжелых случаях — маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 25 % раствор магния сульфата — внутримышечно 5 - 10 дней; вводится 20 - 40 % раствор глюкозы внутривенно 10- 20 мл, через 1 - 2 дня, всего 6 - 8 введений; разгрузочные люмбальные пункции 2 раза в неделю. Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза, а затем 1 раз в неделю, со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после чего — по показаниям. Показана также дезинтоксикационная терапия — введение реополиглюкина, желатиноля, солевых растворов под контролем диуреза.
Прогноз туберкулезного менингита у детей до 3 лет обычно менее благоприятен, чем в более старших возрастных группах. Вероятность полного восстановления тем меньше, чем позже была диагностика этого тяжелого процесса до начала специфического лечения. Одним из частых и опасных осложнений туберкулезного менингита является гидроцефалия.
Смерть таких больных наступает в 20-100% случаев в зависимости от стадии процесса. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и стойких расстройствах ликворообращения коррекция гидроцефалии может быть осуществлена посредством ликворошунтирующих операций, когда при помощи постоянной имплантации специальных дренажных систем избыточная спинномозговая жидкость из желудочков или субарахноидальных пространств выводится во внечерепные серозные полости или в кровеносное русло.
Эти операции обеспечивают стойкую коррекцию ликворообращения в 80-95% случаев. Под нашим наблюдением были двое больных туберкулезным менингитом детей, которым применили ликворошунтирующие операции в лечении гидроцефалии с благоприятным клиническим эффектом. В некоторых случаях это позволяет спасти жизнь больному, но применение этих вмешательств должно быть ограничено из-за опасности генерализации инфекции. Туберкулостатическая терапия после операции должна продолжаться не менее 18 мес.
После выздоровления ребенка наблюдают в противотуберкулезном диспансере до 18 лет и не подвергают никаким профилактическим прививкам.
6. Хронологическая карта занятия:
| № темы | Содержание раздела | Вид деятельности Студентов | Время, мин |
| Историческая справка, актуальность вопроса. | Дискуссия, тесты. | ||
| Патоморфология, патогенез диссеминированного туберкулеза легких и туберкулезного менингита. | Опрос. | ||
| Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. | Курация больных, мозговой штурм. | ||
| Рентгендиагностика диссеминированного туберкулеза, туберкулезного менингита. | Обсуждение, опрос. | ||
| Лечение диссеминированного туберкулеза, туберкулезного менингита. Профилактика. | Решение ситуационных задач, тесты. |
7. Контролирующие материалы:
Тест достижения цели обучения
1. Перечислите необходимые звенья патогенеза туберкулезного менингита:
1) наличие бактериемии;
2) гиперсенсибилизация всего организма;
3) туберкулезный очаг в организме и другие провоцирующие факторы;
4) травмы физические, психические;
5) верны все ответы.
2. Распространение инфекции при туберкулезном менингите происходит чаще:
1) с током крови, по току спинномозговой жидкости;
2) с током лимфы, по току спинномозговой жидкости;
3) контактно, с током крови;
4) контактно, по току спинномозговой жидкости;
5) с током крови, с током лимфы.
3. Туберкулезный менингит может развиться:
1) у здоровых не инфицированных МБТ людей;
2) у больных туберкулезом органов дыхания;
3) у больных туберкулезом других органов;
4) у инфицированных МБТ лиц;
5) верны ответы 2, 3, 4.
4. Источником туберкулезной инфекции при развитии тубменингита служит:
1) первичный туберкулезный комплекс;
2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
3) очаг Гона;
4) верны ответы 1 и 2;
5) верны ответы 2 и 3.
5. Классификация туберкулезного менингита строится на основе следующего признака:
1) остроты течения;
2) локализации поражения;
3) морфологических изменений;
4) состава спинномозговой жидкости;
5) тяжести состояния больного.
6. По клиническим проявлениям различают формы туберкулезного менингита, кроме:
1) серозный;
2) базилярный;
3) менингоэнцефалит;
4) цереброспинальный лептопахименингит;
5) абсцесс мозга.
7. Патоморфологические изменения при туберкулезном менингите наиболее выражены:
1) в мягких оболочках основания головного мозга;
2) в веществе головного мозга;
3) в костях черепа;
4) в оболочках спинного мозга;
5) в веществе спинного мозга.
8. Назовите наиболее частую форму туберкулезного менингита:
1) цереброспинальный;
2) базилярный;
3) менингоэнцефалит;
4) серозный;
5) сметанные.
9. Назовите характерные для туберкулезного менингита признаки, кроме:
1) ригидность затылочных мышц;
2) симптом Кернига;
3) симптом Штенберга;
4) ригидность мышц спины;
5) симптом Брудзинского.
10. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезным менингитом по пробе Манту с 2 ТЕ, как правило:
1. отрицательная;
2. сомнительная;
3. положительная;
4. гиперергическая;
5. слабоположительная.
11. Основным методом диагностики этиологии теберкулезного менигита является:
1) рентгенография грудной клетки;
2) исследование ликвора;
3) туберкулинодиагностика;
4) анализ крови общий и биохимический;
5) исследование глазного дна.
12. В продромальный период туберкулезного менингита появляются следующие симптомы, кроме:
1) фебрильная темперетура;
2) непостоянная головная боль;
3) недомогание, вялость, повышенная утомляемость;
4) раздражительность, нарушение сна, непостоянная головная боль;
5) субфебрильная температура.
13. Для периода раздражения мозговых оболочек характерно все, кроме:
1) нарастающая головная боль;
2) рвота;
3) непостоянная головная боль;
4) менингиальные симптомы;
5) фебрильная температура.
14. Туберкулезный менингоэнцефалит сопровождается:
1) нарушением функции тазовых органов;
2) опоясывающими болями в грудной клетке;
3) очаговыми симптомами - парезы, параличи;
4) периферическими парезами, параличами;
5) верны все ответы.
15. Для спинальной формы туберкулезного менингита характерно:
1) нарушение функции тазовых органов;
2) перифирические парезы, параличи;
3) опоясывающие боли в грудной клетке;
4) верны ответы 1, 2;
5) верны ответы 1, 2, 3.
16. Течение туберкулезного менингита у большинства больных:
1) острое;
2) подострое;
3) хроническое;
4) бессимптомное;
5) рецидивирующее.
17. Перечислите обязательные методы исследования ликвора при туберкулезном менингите:
1) биологичекий;
2) микробиологический;
3) окисляемости;
4) цитологический;
5) все перечисленное.
18. Особенности туберкулезного менингита у детей раннего возраста, кроме:
1) диспепсические расстройства;
2) острое начало заболевания;
3) ярко выраженные менингеальные симптомы;
4) судороги в первые дни болезни;
5) потеря сознания в первые дни болезни.
19. Характер спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите:
1) жидкость мутная, желтого цвета, вытекает в нормальном темпе;
2) жидкость прозрачная, бесцветная, слегка опалесцирует, вытекает частыми каплями;
3) жидкость мутная, зеленоватого цвета, вытекает в нормальном темпе;
4) жидкость мутная, желтого цвета, вытекает частыми каплями;
5) жидкость прозрачная, бесцветная, слегка опалесцирует, вытекает в нормальном темпе.
20. Характер биохимических показателей ликвора при туберкулезном менингите:
1) увеличено содержание сахара, снижено содержание хлоридов, повышенное содержание белка;
2) снижено содержание сахара, снижено содержание хлоридов, повышенное содержание белка;
3) снижено содержание сахара, увеличено содержание хлоридов, повышенное содержание белка;
4) увеличено содержание сахара, увеличено содержание хлоридов, повышенное содержание белка;
5) снижено содержание сахара, снижено содержание хлоридов, пониженное содержание белка.
21. Основной признак туберкулезного менингита, выявляемый в ликворе:
1) увеличение содержания белка;
2) выпадение паутинообразной фибриновой пленки;
3) увеличение цитоза;
4) снижение числа клеточных элементов;
5) положительная реакция Панди.
8. Самостоятельная работа
Напишите реферат на тему:
1) Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза.
2) Туберкулезный менингит.
3) ВИЧ и туберкулез.
4) Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом легких.
9. Список литературы:
а) Основная литература:
1. Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 446 с.
2. Туберкулез у детей и подростков / Под ред. В.А. Аксеновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 272с.
б) Дополнительная литература:
1. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с. — (Серия «Национальные руководства»).
2. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
3. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В. и др. Фтизиопульмонология. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.