Кафедра психиатрии
Заведующая кафедрой, д.м.н. Бойко Е.О.
Клиническая история болезни
Больной: С.В.А.
Год рождения:14..08.1991
Место работы, должность: не работает
Инвалидность: нет
Дата поступления в клинику: 25.11.2015г.
Кем направлен: Военный комиссариат
Диагноз:
1. При поступлении: Обследование.
2. Клинический: Легкое органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с травмой головного мозга. Состояние декомпенсация.
3. Заключительный: Легкое органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с травмой головного мозга. Состояние декомпенсация.
Куратор: студент 13 гр., 5 курса, лечебного факультета Беспечный М.В.
Преподаватель:
Сроки курации: 18.10.15-7.11.15
Краснодар 2015г.
Причина госпитализации.
Обследование для ВК
Жалобы (на момент начало курации).
На периодически возникающие головные боли.
Анамнез.
Со слов больного, родители и близкие родственники психически здоровы (родители развелись в раннем детстве, о жизни отца ничего не знает).
Мать: 56 лет, без психических заболеваний.
Наличие среди родственников случаев самоубийств отрицает.
Anamnesis vitae.
Родился в 1991 году, о состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больной не знает. Развивалась без особенностей. Снохождения, ночные страхи, энурез в детстве отрицает. Была общительным ребенком, имела множество друзей. Раннее развитие без особенностей, ходить начала в 11 месяцев, произносить отдельные слова в 10 месяцев. В 7 лет больная пошла в школу. С1 по 4 класс обучался по вспомогательной программе. Затем до 8 класса учился по общей программе. 9 класс окончил на базе вечерней школы. После окончания школы поступил в техникум по специальности механик, но не окончил из-за болезни матери, которой необходимо было помогать. Подрабатывал неофициально официантом.
Проживают в двухкомнатной квартире вместе с матерью, социально-бытовые условия удовлетворительные, финансовое положение неустойчиво,
Семейный анамнез: холост, в браке не состоял, детей нет.
Половой анамнез: начало половой жизни с 21 года, нарушений в сексуальной сфере нет.
Перенесенные заболевания: в 2010 году был сбит машиной (ЗЧМТ, СГМ) медицинской документации не предоставил. Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, сифилис отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Anamnesis morbi.
В 2010 году был сбит машиной (ЗЧМТ, СГМ) медицинской документации не предоставил. После ДТП стали беспокоить головные боли.
Страховой анамнез.
Официально не работает.
Оценка личности больного.
Пациент ориентирован верно. На вопросы отвечает охотно с нарушением произношения буквы «р». Словарный запас мало развит. Фон настроения ближе к ровному. Внимание не устойчивое, отвлекаемое. Память снижена. Мышление замедленное с элементами инертности. Интеллектуально снижен. Эмоционально лабилен, обидчив, эгоцентричен. Сон и аппетит удовлетворительны. Активной психопродукции не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Критика к болезненному состоянию снижена.
Объективный анамнез.
Сознание и память сохранены. Ориентирован верно. Контактен,без активной психопродукции. Интеллект невысок, настроение не снижено, критика отсутствует.
6.Соматический статус:
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,5 С
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 16 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены
Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. АД -120/80 мм рт ст
Органы пищеварения:
рот: слизистая розовая, влажная
миндалины: не выходят за края небных дужек
живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Мочеполовая система: без особенностей
7.Неврологический статус:
Сознание и память: не нарушены.
Речь: вялая.
Инструкции: выполняет правильно.
Зрачки: S=D
Фотореакции: живые.
Нистагм: нет.
Птоз: нет.
Конвергенция: сохранена.
Движение глазных яблок: в полном объеме.
Лицо: симметрично.
Язык: по средней линии
Бульбарные нарушения: нет.
Сила: достаточная.
Тонус: не изменен.
Глубокие рефлексы: живые, симметричные.
Патологические рефлексы: нет.
Рефлексы орального автоматизма: нет.
Коодинаторные пробы: выполняет удовлетворительно.
Нарушения чувствительности: не предъявляет.
Вегетативнаялабильность: есть.
Менингиальные признаки: нет.
Психический статус.
Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Контакту доступен. В беседу вступает охотно, на вопросы отвечает в плане заданного, тихим голосом. Спокоен. Упорядочен. Внимание неустойчивое, отвлекаемое. Мышление обстоятельное, конкретное. Интеллектуально снижен.Эмоционально лабилен. Сон и аппетит удовлетворительные. Активной психопродукции не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Критика снижена.
Данные дополнительных методов обследования.
Кровь на МОР отриц.от 19.10.2015
Общий анализ крови(19.10.2015)
Эритроциты – 4,3 х 1012/л
Гемоглобин – 145 г/л
ЦП – 0,9
СОЭ – 5 мм/ч
Лейкоциты – 6,9х109/л
Палочкоядерные – 1 % Сегментоядерные – 56 %
Эозинофилы – 3 %
Базофилы – 0 %
Лимфоциты – 35 %
Моноциты – 5 %
Общий анализ мочи(1.10.2015)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Удельный вес – 1,027
Белок – нет
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Эритроциты – нет
Сахар крови (19.10.2015)
Глюкоза - 3,7 ммоль/л
Кал на я/глист (19.10.2015)
Не обнаружены.
Биохимический анализ крови (19.10.2015)
Билирубин – 8,3 ммоль/л
Флюорография (19.10.2015)
Органы грудной клетки в норме.
АТ к ВИЧ и гепатитам В и С отрицательны(19.10.15)
Осмотр психолога.
Экспериментально-психологическое исследование: психомоторный темп несколько замедлен. Внимание с элементами неустойчивости, истощаемости, без выраженных нарушений избирательности. Темп переключения замедлен, объём сужен, концентрация снижена. Легкое снижение механической памяти, без нарушений ассоциативного запоминания. Мышление несколько замедленное по темпу суждения, поверхностные, с детализацией и обстоятельностью. Интеллектуальная способность в рамках низкой нормы (Q=72б). неравномерная продуктивность умственной работоспособности. Истощаемость психических процессов. Эмоционально лабилен, фон настроения неустойчив, повышенная чувствительность к средовым воздействиям, обидчивость, вегето – эмоциональная неустойчивость. Критика достаточная, трудности адаптации.
ЭЭГ: Диффузные изменения БЭА мозга, преимущественно регуляторного характера с альфа – активностью средней частоты и амплитуды, градиентом распространения в передние отделы коры. Медленная активность в виде диффузных волн. Реакция активации достаточная. Дисфункция срединных диэнцефальных структур. Пароксизмальной и эпиактивности не выявлено.
10.Дневник наблюдения:
28.11.2015.
Контакту доступен. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен, обидчев, эгоцентричен. С трудом адаптируется к ограничениям режима. Интеллект невысок. Мышление замедленное с элементами инертности. Сон в норме.
1.12.2015.
Контакту доступен. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен, склонен к фиксации на афферентно значимых переживаниях, обидчев эгоцентричен.
Интеллект невысок. Мышление замедленное с элементами инертности. Сон в норме.
4.12.2015.
Контакту доступен. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен, обидчев, эгоцентричен. Фон настроения ближе к ровному. Интеллект невысок. Мышление замедленное с элементами инертности. Сон в норме.