ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Зав. Кафедрой: В.И. Вишневский
Преподаватель: ассистент Л.Ю. Королева
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание – Хронический билиарный панкреатит
Осложнения отсутствуют
Сопутствующие заболевания –Энцефалопатия; Вариант аномалии Денда-Уокера; Агнезия мозолистого тела.
Куратор:
Студентка 3 курса
Факультет: лечебное дело
Группа №3
Носырева Ирина Эдуардовна
Дата курации с 11.03.2016 по 28.03.2016
Орел, 2016г.
Паспортная часть
Ф.И.О.:Больной Г
Пол: Мужской
Возраст,год рождения: 1987 год, 29 лет
Место жительства: Орловская область, Орловский район, деревня Кошелевка
Место работы: Инвалид 2 группы
Дата поступления в стационар: 11.03.16
Дата курации: 11.03.16
Жалобы
На момент поступления предъявлял жалобы на постоянные опоясывающие интенсивные боли в области правого подреберья, проявляющиеся ночью, ничем не купирующиеся; общую слабость, частую рвоту по ночам, не связанную с приёмом пищи
На момент курации, больной предъявил жалобы на общую слабость, боль в правом подреберье.
Жалобы по другим органам и системам не предъявлял.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около 7 лет, когда впервые обратился к врачу в районной больнице с жалобами на интенсивные боли, которые распространяются в области живота, где был поставлен диагноз «Хронический биллиарный панкреатит». Были назначены препараты «Нольпаза» и «Пангрол» и диета. С того времени отмечает частые приступы рвоты. Заболевание протекало с периодами длительной ремиссии. Больной периодически пролечивался в районной больнице. Последнее поступление в больницу связано с резкими болями в области правого подреберья, частой рвотой. Рецидивирующий панкреатит. В последний раз лечился в июле 2015.Ухудшение состояния 10.03.16. В 01:00 выраженные симптомы хронического панкреатита. Доставлен в стационар самостоятельно по экстренным показаниям 11.03.16 в 09:00.
Anamnesis vitae
Родился в д.Кошелевка.1 ребенок в семье. Рос и развивался не в соответствии с возрастом. Окончил школу. В дальнейшем образования не получал. Военную службу не проходил. В браке не состоял. Детей нет. Не работал. Жилищные условия удовлетворительные. На данный момент в доме проживает с родителями. Питание регулярное, соблюдает диету. Вредных привычек не имеет. Заболевания: Хронический панкреатит. Аномалия Денди-Уокера. Синдром вегетативной дисфункции. Детские простудные инфекции. Аппендэктомия. Венерические, психические заболевания отрицает. Переливания крови -СЗП, наблюдалась аллергическая реакция. В течение последних 6 месяцев, параэнтерального введения лекарств не проводилось.
Отмечает наличие аллергии на плазму крови,проявляющиеся нарушением координации движений
Наследственность не отягощена
Status objectivus
Общий осмотр:
Общее состояние больного средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Телосложение нормостенического типа. Рост-192; вес-70; ИМС= 19,39. Осанка сутуловатая. Походка быстрая.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные, обычной влажности. Тургор сохранен, эластичной кожи снижена. Оволосение по мужскому типу. Видимых высыпаний и рубцов нет. Кровоизлияний и сосудистых изменений не выявлено. Видимые опухоли отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности, не ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерна, безболезненная. Отеков не наблюдается.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются, окраска кожи над ними не выделяется.
Мышечная система развита умеренно, симметрично. Болезненности и уплотнения при ощупывании нет. Тонус мышц снижен.
Кости правильной формы, деформации отсутствуют, при пальпации и
поколачивании безболезненны.
Суставы нормальной конфигурации, симметричны, кожа над ними не
изменена, движения активные, безболезненны при пальпации.
Органы дыхания
Осмотр: Дыхание через нос свободное.
Гортань без деформаций и припухлостей. Голос громкий, чистый.
Форма грудной клетки нормостеническая (коническая). Над- и
подключичные ямки умеренно выраженные, одинаково с обеих сторон.
Ширина межреберных промежуткой умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают умеренно, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами Правая и левая половины грудной клетки симметричны.
Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота
дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное.
Пальпация:
Грудная клетка при пальпации эластичная, участки болезненности
отсутствуют. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной
клетки одинаково с обеих сторон.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочный звук в симметричных точках.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница справа и слева спереди (над ключицей) 3 см, сзади – на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренинга справа -4 см; слева – 4 см.
Нижние границы правого легкого:
- окологрудинная линия – 5 межреберье
- средне-ключичная линия – 7 ребро
- передняя подмышечная линия – 7 ребро
- средняя подмышечная линия – 8 ребро
- задняя подмышечная – 9 ребро
- лопаточная линия – 10 ребро
- околопозвоночная линия – уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
- передняя подмышечная линия – 7 ребро
- средняя подмышечная линия – 8 ребро
- задняя подмышечная – 9 ребро
- лопаточная линия – 10 ребро
- околопозвоночная линия – уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края справа:
-средне-ключичная линия – 4 см
-средняя подмышечная линия – 6 см
-лопаточная линия – 4 см
Подвижность нижнего края слева:
-средняя подмышечная линия – 6 см
-лопаточная линия – 4 см
Аускультация:
Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Органы кровообращения
Осмотр:
При осмотре области сердца выпячиваний области сердца и видимых
пульсаций не наблюдается.
Пальпация:
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от
срединно-ключичной линии. Умеренной силы, разлитой, ширина 3 см. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
Правая--- IV межреберье на 2см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 2,5 см. кнаружи от левой средней ключичной линии.
Верхняя--- нижний край III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца- 15см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 7 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая граница – IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая граница – в V межреберье на 2 см кнутри от срединноключичной
линии.
Верхняя граница – на IV ребре
Аускультация:
Число сердечный сокращений 70 в минуту, ритмичные.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, без раздвоения и расщепления.
Первый тон громче второго над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка, второй тон нормальной звучности. Расщепления и раздвоения 1 и 2 тона не наблюдается. Дополнительные тона и шумы сердца не выслушиваются.
Исследование сосудов:
При осмотре пульсация переферических артерий верхней и нижней конечностей (лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы), а так же височных и сонных, сохранена, одинакова с обеих сторон. При пальпации эластичность сосудистой стенки сохранена, болезненность отсутствует.
При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.
Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный, 70 уд/
мин, правильного ритма, среднего наполнения и напряжения, умеренной величины и формы.
Артериальной давление на правой плечевой артерии 130/80 мм рт.ст., на
левой плечевой артерии 130/ 80 мм рт.ст.
При осмотре и пальпации шейных вен набуханий не обнаружено, видимые пульсации отсутствуют
Органы пищеварения
Осмотр:
Язык обычной окраски, влажный, обложен белым налетом. Запаха из-зо рта отсутствует. Зубы требуют санации. Десны обычной окраски, без воспалений. Зев розовой окраски, без налетов и припухлостей.
Живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка – 75 см.
Перкуссия живота:
При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Симптом флюктуации отрицательный.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация
Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия и в области проекции поджелудочной железы; напряжения брюшной стенки нет. Поверхностных опухолевых образований нет. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 4 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Аускультация:
При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Патологических шумов нет.
Печень. Желчный пузырь
Осмотр:
Наличия ограниченного выпячивания в области подреберья нет
Перкуссия:
Перкуторное определение размеров печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии – 9 см;
По передней срединной линии – 8 см;
По краю реберной дуги – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Пузырные симптомы (Мюсси-Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька,
Керра, Мерфи, Курвуазье) отрицательны.
Пальпация:
Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный, не выступает из-за реберной дуги.
Аускультация:
патологические шумы отсутствуют.
Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки
Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: ниже нижний край XI ребра.
Длинник селезенки: 6 см.
Поперечник селезенки: 3 см.