Система мочеобразования и мочевыделения.

Кафедра ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ№2.

 

 

Зав. кафедры: Басиева О. О.

Доцент: Шавлохова Э. А.

 

История болезни:

Хубуловой Миранды Григорьевны

 

 

Выполнила:

Студентка 407 группы

Лечебного факультета

Цебоева Ляна Владимировна

Г. ВЛАДИКАВКАЗ, 2016г.

Кем направлен больной: РЭД

Дата поступления: 15.03.2016 г., 10 ⁰⁰

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.больного: ХУБУЛОВА Миранда Григорьевна.

Возраст: 28.05.1957г., полных лет 58.

Национальность: осетинка.

Пол: жен.

Место жительства: ст. Змейская ул. Буракова 47.

Место работы, профессия или должность: пенсионерка.

Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь IIст., Iст., риск IV.

Диагноз клинический: Гипертоническая болезнь IIст., Iст., риск IV.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, миеломная болезнь.

Исход заболевания: продолжает лечение.

Дата курации: с15.03.16г. по 28.03.16г.

 

Жалобы на: головные боли в затылочной области, связанные с периодами повышения АД до 180/110 мм.рт.ст., адаптирована к 125/85 мм.рт.ст., периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления. Постоянную жажду, сухость во рту, частое мочеиспускание, снижение остроты зрения, слабость, быструю утомляемость. При физической нагрузки появляется жгучая боль в области сердца без иррадиации.(купирование)

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 2008г., после перенесенного стресса. Стала замечать сильные продолжительные головные боли в области затылка и повышенное АД 180/110 мм.рт.ст., адаптирована к 125/85 мм.рт.ст.. Так же появились жалобы на сухость во рту и сильную жажду, обратилась в поликлинику по месту жительства к эндокринологу, где было выявлено повышения уровня сахара в крови до 18ммоль/л.. В связи с чем была направлена на стационарное лечение в РЭД. В 2012г. была выявлена миеломная болезнь у гематолога, лечилась химиотерапией. Регулярно проходит стационарное лечение.

Anamnesis vitae.

Росла и развивалась в соответствии возрасту. Tbc. и вен. заболевания отрицает. Перенесенные операции: холецистэктомия (1984г.). Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Вредных привычек нет.

Status praesens objectivus.

 

Общее состояние больной средней тяжести, положение пассивное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение общительна, телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Вес 80кг., рост 168см. Кожные покровы тела и видимые слизистые сухие, пигментации кожи нет, подкожно-жировая клетчатка выраженная. Лимфатические узлы (подчелюстные, задние шейные, передние шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними нормальная. Температура тела 36,5°C.

Система дыхания.

 

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные области сглажены, межрёберные промежутки сужены, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают, движение грудной клетки одинаковы с обеих сторон, тип дыхания грудной. ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание на передней поверхности грудной клетки, побочных дыхательных шумов нет.

Система кровообращения.

 

При осмотре: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются. Пульс 98 уд. в минуту симметричный на обеих руках, ритмичный.. АД 160/110 мм.рт.ст. на правой руке, АД 155/100 мм.рт.ст. на левой руке.

 

Аускультация: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой
Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Система пищеварения.

Язык влажный, не обложен, акт глотания не нарушен, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, мягкий, безболезненный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Селезенка не пальпируется.

При поверхностной пальпации: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, плотная, в виде цилиндра с гладкой поверхностью, подвижна, не урчит, диаметром 2 см.; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, в виде цилиндра, диаметром 3см.; черве­образный отросток не пальпируется; подвздошная кишка не пальпируется; восходящая ободочная кишка пальпируется над правой подвздошной области в виде плотного цилиндра диаметром 3 см., безболезненная, подвижная, не урчит; нисходящая ободочная кишка пальпируется над левой подвздошной области в виде плотного цилиндра диаметром 3 см., безболезненная, подвижная, не урчит; поперечная ободочная кишка безболезненная в виде цилиндра диаметром 4 см., не урчит; поверхность желудка гладкая, безболезненная;край печени плотный, слегка болезненный; желчный пузырь не пальпируется; селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии: 11 см. По передней срединной линии: 10см. По левой реберной дуге: 9см.

Система мочеобразования и мочевыделения.

Наблюдается никтурия. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. При пальпации дно мочевого пузыря не определяется

Эндокринная система.

Сухость кожи, глазных симптомов нет. При пальпации щитовидная железа не пальпируется.

 

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Объем и сила движений конечностей в пределах нормы. Координация движений не нарушена. Патологические рефлексы и менингеальные симптомы отсутствуют. Болезненности при пальпации по ходу нервных стволов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменены.

 

Предварительный диагноз:

На основании жалоб на: головные боли в затылочной области, связанные с периодами повышения АД до 180/110 мм.рт.ст., адаптирована к 125/85 мм.рт.ст., периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления.
Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2008г., после перенесенного стресса. Стала замечать сильные продолжительные головные боли в области затылка и повышенное АД 180/110 мм.рт.ст., адаптирована к 125/85 мм.рт.ст..
Объективные данные: При осмотре: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются. Пульс 98 уд. в минуту симметричный на обеих руках, ритмичный.. АД 160/90 мм.рт.ст. на правой руке, АД 155/80 мм.рт.ст. на левой руке.

 

Аускультация: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой
Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

 

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь IIст., Iст., риск IV.

.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Б/х анализ крови

4. ЭКГ

5. УЗИ

6. Консультация: кардиолога, эндокринолога.