КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 2 (дата курации).

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области

«Наро-Фоминское медицинское училище (техникум)»

Сестринская история болезни

по защите производственной практики

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и

реабилитационном процессах

по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

базовый уровень

Работа студента __ курса __ группы

_______________________________

База ЛПУ_______________________

Методический руководитель

Проверил/подпись/ _______________________________

Дата____________

Оценка_________

Пациент (Ф.И.О.) ____________________________________________

Возраст ____________________________________________________

Сестринский диагноз _________________________________________

____________________________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Уважаемый: ______________________________________________________

Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.

Ваши права как пациент:

Ваши обязанности:

Распорядок дня в отделении:

______________________________________________________________

Консультации родственников лечащим врачом:

_______________________________________________________________

Заведующий отделением:

_______________________________________________________________

Желаем Вам скорейшего выздоровления!

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: _________________________________

Дата поступления_________________________ Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

Ф.И.О._________________________________________________________________
Как обращаться к пациенту________________________________________________
Дата рождения______________ (полных лет) ____
Пол___________________________
Домашний адрес. Телефон_________________________________________________

__________________________________________________________________________

Семейное положение_____________________________________________________
Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон)__________________________________________________

__________________________________________________________________________

Профессия, должность ___________________________________________________
Социальное положение___________________________________________________
Образование____________________________________________________________

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар:_________________________________________

2. Жалобы пациента на день осмотра: _________________________________________

3. Проблемы пациента: _____________________________________________________

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: ___________________________________________________

2. Что провоцирует ухудшение_______________________________________________

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного_____________________________

4. Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)________________________________________________

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) _______________________________________________________________________

История жизни

1. Перенесенные заболевания: _______________________________________________

Травмы, операции: ______________________________________________________

2. Факторы риска для здоровья:______________________________________________

3. Наследственность: ______________

4. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)_______

5. Употребление алкоголя___________________________________________________

6. Экологические факторы: ___________

7. Профессиональные факторы: _____________

8. Аллергический анамнез: ________________

9. Условия жизни: ___

10. Увлечения, привычный досуг

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание ________________________

Состояние_______________________

Положение_______________________

Телосложение____________________

Состояние питания________________

Рост ______________

Вес_______________

Температура тела__________________

Кожа и видимые слизистые оболочки:______________________________

Придатки кожи: ________________________________________________

Периферические лимфоузлы: ____________________________

Костно-мышечная система:_______________________________

Система дыхания:

Дыхание через нос________________

Число дыханий ________________

Ритм____________________

Кашель__________________

Последнее рентгенологическое обследование ____________

Система органов кровообращения:

Пульс____________________

Артериальное давление

На левой руке __________ мм рт. ст

На правой руке ________мм рт. ст.

Боль в области сердца: ___________________________________________

Головная боль:________________

Сердцебиение: ____________________

Головокружение: ___________________

Онемение и чувство покалывания конечностей: __________________

Пищеварительная система:

Язык: _________________________

Зубы: __________________________

Глотание: _______________________

Аппетит:

Рвота: _____________________________

Стул: _______________________________

Характер кала: ___________________________

Живот____________________________________________

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: ____________________________________________

Дизурические расстройства: ____________________________________

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: _________________________

Распределение подкожно-жировой клетчатки: ______________________

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: _____________________________________

Ориентировка в окружающем: __________________________________

Зрение: ________________________________

Слух: __________________________________

Координация движений: ___________________

Сон: ______________________

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/ дата	2 день/ дата	3 день/ дата
Приоритетная медицинская проблема на день курации
Режим
Диета
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Кожные покровы (окраска)
Сознание
Пульс
АД
ЧДД
Температура тела
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Сон
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются)

(Объективные методы обследования пишем в единицах измерения)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента __________________________________________________________

Отделение ____________________________

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	Действия медицинской сестры	Периодичность, кратность	Итоговая оценка результата
Настоящие: Приоритетная: Потенциальные:	Краткосрочные: Долгосрочные:	Независимые: Зависимые: Взаимозависимые:

(День курации может быть через 2-3 день с момента госпитализации пациента)

(Цели, вмешательства, кратность, итоговую оценку пишем по приоритетной проблеме)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 2 (дата курации).