Тема: «Методика диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы».

Лекции № 7,8.

План лекции:

1. Методы исследования пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

2. Жалобы пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. Осмотр области сердца.

4. Пальпация сердца.

5. Определение пульса.

6. Перкуторное определение границ сердца.

7. Аускулътация сердца.

Жалобы. К основным жалобам при различных сердечно-сосудистых заболеваниях относятся одышка, сердцеби­ение, боли в области сердца и за грудиной, перебои в рабо­те сердца, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз.

Одышка — нарушение частоты, глубины и ритма ды­хания. Она возникает вследствие застойных явлений в МКК, т.к. уменьшается дыхательная поверхность лег­ких. Кроме того, нарушается газообмен, в крови накап­ливается углекислота, которая раздражает дыхательный центр и приводит к нарушению частоты и глубины ды­хания. У пациентов с заболеванием сердца одышка, как правило, служит признаком недостаточности кровообра­щения. При расспросе пациента необходимо выяснить условия возникновения одышки, ее характер.

Боли в области сердца - другой важный симптом за­болеваний сердца. Характер болей при различных заболе­ваниях сердечно-сосудистой системы различный: сжима­ющие — при стенокардии; колющие — при вегетососудистых дистониях. Необходимо при расспросе выяснить точную ло­кализацию болей: загрудинные боли при стенокардии и ин­фаркте миокарда, в области верхушки сердца — при поро­ках сердца. Важно уточнить причину и условия возникновения болей (физическое на­пряжение, эмоции, в покое или во время сна). Выясняет­ся продолжительность болей, их иррадиация, чем снима­ются.

Сердцебиение может быть постоянным или возникать внезапно в виде приступов (пароксизмальная тахикардия). Нередко пациенты жалуются на ощущение «перебоев» в сердце, которые сопровождаются чувством замирания, ос­тановки сердца.

Кашель — жалоба, появляющаяся вследствие застоя крови в МКК. Кашель при этом бывает сухой, но может иногда выделяться и небольшое количество мокроты. Су­хой, иногда лающий кашель наблюдается при расширении сердца за счет левого предсердия или при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва.

Кровохарканье, встречающееся у пациентов с заболева­ниями сердца, в большинстве случаев обусловлено засто­ем крови в МКК, повышением давления крови и выхождением эритроцитов из растянутых кровью капилляров, а также разрывом мелких сосудов бронхов. Часто оно наблю­дается при митральном пороке сердца (стенозе левого ве­нозного отверстия), при тромбоэмболии легочной артерии (необильное кровохарканье). Кровохарканье может наблюдаться при инфарктах легких, инфаркте миокарда. Для сердечной астмы харак­терна пенистая мокрота с розовым оттенком.

Отеки (скопление жидкости в тканях и полостях) воз­никают при выраженном застое крови в БКК. Пациенты жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру, а к утру исчезают; локализуются отеки прежде всего в области лодыжек и на тыльной стороне стоп, за­тем на голенях. При прогрессировании сердечной недоста­точности отеки к утру не исчезают, становятся постоян­ными. С течением времени появляется отечная жидкость в полостях: в брюшной полости (асцит), в плевральной полости {гидроторакс), в полости перикарда (гидропери­кард).Еще позже жидкость скапливается в подкожно-жировой клетчатке в нижерасположенных участках (пояснично-крестцовой области и др.), отеки становятся массивны­ми, распространенными — это анасарка. Необходимо уточ­нить связь отеков с физическим напряжением и приемом жидкости внутрь.

Диспептические явления появляются при нарушении кровообращения в брюшной полости.

При венозном застое в печени пациенты жалуются на давящие боли в правом подреберье, у них увеличивается печень. Кроме этого бывают жалобы на плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота, расстройство стула. При нарушении кровообращения в почках нарушается их фун­кция, уменьшается диурез.

Нарушения центральной нервной системы у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы проявляются симптомами: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, расстройства сна, головная боль, головокружения и др.

Осмотр области сердца проводят с целью выявления верхушечного с сердечных толчков, патологических пульсаций, выпячиваний в проекции сердца. Верхушечный толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. М. б.. загрудинная, эпигастральная пульсации.

Осмотр и поверхностных сосудов позволяет выявить расширение подкожных вен и патологическую пульсацию артерий.

Пальпация сердца. Для определения верхушечного тол­чка исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку пациента с таким расчетом, чтобы пальцы прикры­вали область верхушечного толчка. Определяется точная локализация, ширина, т. е. площадь верхушечного толч­ка, высота. В норме он находится в V межреберье на 1-2 см кнутри от среднеключичной линии, невысокий. При асците, метеоризме верхушечный толчок смещается квер­ху и кнаружи (влево). При эмфиземе легких, астеническом телосложении он смещается вниз. При недоста­точности митрального клапана, гипертонической болезни верхушечный толчок смещается влево, а при недостаточ­ности аортального клапана — влево и вниз. При выпотном (экссудативном) перикардите он не пальпируется, как и при левостороннем экссудативном плеврите. Усилен­ный верхушечный толчок обычно обусловлен гипертрофи­ей левого желудочка. При сращении перикарда с передней стенкой грудной клетки во время систолы желудочков наблюдается не выпячивание, а втягивание грудной клетки – отрицательный верхушечный толчок.

Определение пульса. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке (в норме она одинакова). Различный пульс может быть при аномалиях строения и расположения со­суда на периферии с одной стороны. Если выявляется раз­личный пульс, дальнейшее его исследование проводится на той руке, где он прощупывается лучше. Определяются сле­дующие свойства пульса: симметричность, ритм, напряжение, на­полнение, частота.

Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пуль­совые волны следуют друг за другом через равные проме­жутки времени, т. е. пульс ритмичен. При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодина­ковые промежутки времени, и пульс становится неритми­ченым. При этом ощущаются выпадения отдельных пульсо­вых волн или их преждевременное появление, что харак­терно для экстрасистолии. Можно выявить полную арит­мию, когда пульсовые волны идут все через разные проме­жутки времени (беспорядочный пульс). Такая аритмия на­зывается мерцательной аритмией. При мерцательной аритмии или частых экстрасистолиях частота сердечных сокращений бывает больше частоты пульса, так как от­дельные сокращения сердца происходят при ненаполненных желудочках, и пульсовые волны этих сокращений не доходят до периферии. Разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса называется «дефицитом пульса». Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприят­нее это сказывается на кровообращении.

Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для пол­ного исчезновения пульса (сдавливается пульсирующая ар­терия). В норме умеренное сдавление артерии прекращает пульсацию — удовлетворительное напряжение. Это свой­ство пульса зависит от величины систолического артери­ального давления. Чем выше АД, тем труднее сдавить ар­терию и тогда говорят о напряженном, или твердом пуль­се. Если АД низкое, артерия сжимается легко — пульс ненапряженный, или мягкий.

Наполнение. Наполнение пульса отражает напол­нение артерии кровью, обусловленное, в свою очередь, тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебания объема ар­терии. Оно зависит от величины ударного объема, от об­щего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме (40-50 мл) и достаточ­ном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс или говорят об удовлетворительном наполнении. При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается — такой пульс называется пустым или нитевидным (он едва ощущается).

Частота. В нормальных условиях частота пульса со­ответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 в 1 мин. При увеличении частоты пульса говорят о тахи­кардии, при уменьшении (урежении пульса) — о брадикардии. Частота пульса определяется в течение 1 мин. При аритмии пульса, помимо подсчета его частоты, определя­ется его соответствие частоте сердечных сокращений.

Перкуторное определение границ сердца. Относительная тупость сердца соответствует истин­ным размерам сердца и является проекцией его передней поверхности на грудную клетку.

Определение правой границы сердца. Вначале определя­ется нижняя граница правого легкого (печеночная тупость) по среднеключичной линии, которая в норме располагает­ся на уровне VI ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье вверх (IVмежреберье), поворачивают его параллельно границе сердца и перкутируют тишайшей перкуссией, перемещая палец по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. По наружно­му краю пальца, обращенному к ясному звуку, отмечают правую границу сердца. Она в норме располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Определение левой границы сердца. Вначале пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если он не опре­деляется, перкуссию проводят по V межреберью, начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр рас­полагают кнаружи от верхушечного толчка или на сред­ней подмышечной линии параллельной искомой границе сердца и перкутируют по направлению к сердцу до при­тупления перкуторного звука. Правой рукой, не отнимая левой руки от грудной клетки, проводят среднеключичную линию, останавливаясь рядом с пальцем левой руки, и определяют найденную границу по отношению к сред­неключичной линии.В норме левая граница относительной тупости сердца располагается на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Определение верхней границы сердца. Палец-плессиметр помещают около левого края грудины (на окологрудинную линию) параллельно ребрам и, начиная от I межреберья, спускаются вниз, нанося удары средней силы, до появле­ния притупления. По наружному краю пальца отмечают границу относительной тупости. В норме верхняя грани­ца относительной тупости сердца располагается по верх­нему краю III ребра.

Аускулътация сердца.

Во время работы сердца возни­кают звуковые явления, которые называются тонами сер­дца.

У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы — систолический, второй тон, возникающий во время диастолы, дистолический. Для правильной оценки аускультативных дан­ных надо знать места проекции клапанов на грудную клет­ку — точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места, куда проводятся звуки работающих, клапанов.

1. точка аускультации митрального клапана — область верхушечного толчка;

2. клапанов аорты — II межреберье справа у грудины;
3. клапана легочного ствола - II межреберье слева у гру­дины;

4. трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;

5. выделяют еще пятую точку выслушивания, точку Боткина – Эрба — у места прикрепления Ш-1У ребер к грудине слева.

Характеристика нормаль­ных тонов сердца. Первый тон возникает после длительной па­узы во время систолы, он лучше выслушивается на верхушке сердца, по характеру он более продолжительный и низкий, чем второй. Второй тон образуется во время диастолы же­лудочков после короткой паузы. Он лучше выслушиваются у основания сердца, он менее продолжительный и более высокий. Кроме первого и второго тонов сердца, особен­но у детей и у молодых, худощавых людей, удается выс­лушивать еще два тона — третий и четвертый, они име­ют низкую частоту и поэтому выслушиваются очень ред­ко и выявляются в основном при ФКГ. В норме тоны сер­дца умеренно громкие, прослушиваются без напряжения слуха — ясные тоны. Тоны сердца могут быть ослабленными или глухими.

Частота и ритм тонов сердца. В норме число сердеч­ных сокращений (ЧСС) составляет 60-80 в 1 мин. ЧСС может увеличиваться (тахикардия) или уменьшаться (брадикардия). Тахикардия может быть у здоровых людей при беге, эмоциях и при различных пато­логических состояниях (лихорадка, миокардит, тиреоток­сикоз, анемия, кровопотеря и др.). ЧСС в этих случаях может увеличиваться до 100-120 и более в 1 мин.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца, возникают от причин, лежащих в самом сердце. Такие шумы называются внутрисердечными. Шумы мо­гут возникать и от условий, лежащих вне сердца, — внесердечные шумы (шум трения перикарда, плевроперикар-диальные шумы). Причиной внутрисердечных шумов чаще всего является деформация створок клапанов: митраль­ного, трехстворчатого, аортального, ствола легочной артерии. Шумы, возникновение которых зависит от органических поражений сердца, называются органическими. Шумы могут возникать без органических изменений в сердце — при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. Если он возникает во время систолы (между первым и вторым тоном, то такой шум называют систолическим). Если шум возникает во время диастолы – диастолический шум.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. Например, если шум лучше все­го выслушивается на верхушке сердца, предполагают— патологию митрального клапана. Проводимость шумов. Шумы, возникающие при кла­панных пороках сердца, могут выслушиваться не только в точках выслушивания, но и на некотором расстоянии от них. Они обычно проводятся по току крови от места их возникновения или по плотной мышце сердца.

Отличительные признаки функциональных шумов. Функциональные шумы в большинстве случаев бывают си­столическими и лучше выслушиваются на верхушке сер­дца и над легочной артерией. Они всегда бывают мягки­ми, непостоянными (могут исчезать после физической на­грузки), никуда не проводятся и при пальпации сердца не выявляются, не сопровождаются увеличением размеров сердца.

Внесердечные шумы. К внесердечным шумам относят­ся шум трения перикарда и пловроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах, когда листки перикарда становятся плотными из-за отложения на них фибрина