Внезапная коронарная смерть
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ишемической болезни сердца — это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1-6 ч, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить какой-либо другой, кроме ишемической болезни сердца, диагноз.
В зависимости от продолжительности интервала между началом сердечного приступа и моментом наступления смерти различают мгновенную сердечную смерть (больной погибает в течение нескольких секунд, т.е. практически мгновенно) и быструю сердечную смерть (больной погибает в течение часа).
Этиология:
У лиц молодого возраста:
- воспалительные заболевания миокарда;
- кардиомиопатии;
- синдром удлиненного интервала QT;
- пороки сердца (в частности, сужение устья аорты);
- аномалии грудной аорты при синдроме Марфана;
- аномалии коронарных артерий;
- эмболия коронарных артерий;
- нарушения сердечного ритма и проводимости;
- недиагностированный коронарный атеросклероз.
Основными факторами, провоцирующими внезапную сердечную смерть среди лиц молодого возраста, являются:
o физическое экстремальное перенапряжение (например, во время спортивных соревнований);
o употребление алкоголя (особенно употребление суррогатов) и наркотиков (например, кокаин вызывает сильный и продолжительный спазм коронарных артерий вплоть до развития инфаркта миокарда);
o прием некоторых лекарственных средств (например, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) способны вызывать значительное замедление проведения возбуждения);
o выраженные электролитные нарушения.
У лиц старше 40 лет, особенно у пожилых и стариков:
- ИБС, причем речь идет, как правило, о тяжелом стенозирующем атеросклерозе двух или трех основных коронарных артерий.
В основе внезапной сердечной смерти лежит
один из следующих механизмов:
• фибрилляция желудочков;
• трепетание желудочков;
• асистолия желудочков;
• электромеханическая диссоциация сердца.
Наиболее частым механизмом внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков (90% всех случаев), которая характеризуется беспорядочным хаотичным возбуждением отдельных мышечных волокон и отсутствием координированных цельных сокращений желудочков, нерегулярного, хаотичного движения волны возбуждения.
При трепетаниии желудочков координированные сокращения желудочков происходят, но их частота так велика (250—300 мин –1), что не происходит систолического выброса крови в аорту. Трепетание желудочков обусловлено устойчивым круговым движением импульса, возвратной волны возбуждения re-ntry, локализованной в желудочках.
Асистолия сердца — это полное прекращение деятельности сердца, его остановка. Она обусловлена нарушением функции автоматизма водителей ритма 1, 2, 3 порядка (слабость, остановка синусового узла с отсутствием функции или истощением функции нижележащих водителей ритма).
Электромеханическая диссоциация сердца — прекращение насосной функции левого желудочка при сохранении признаков электрической активности сердца (постепенно истощающийся синусовый, узловой или идиовентрикулярный ритм, переходящий в асистолию). У пациента отсутствует пульс и дыхание, на мониторе ритм виден, а пульса нет.
Клиническая картина
Приблизительно через 3 мин после внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому диагноз внезапной смерти и оказание неотложной помощи должны быть немедленными.
Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 3—4 с после наступления фибрилляции появляется головокружение, слабость, через 15—20 с больной теряет сознание, через 40 с развиваются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, т.е. через 40—45 с начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1,5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга. Шумное и частое дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти.
NB! Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно, в течение 10-15 с, при этом нельзя тратить драгоценное время на измерение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии, запись ЭКГ. Пульс следует определять только на сонной артерии.
С этой целью указательный и средний пальцы врача располагаются на гортани больного, а затем, соскальзывая в сторону, без сильного надавливания прощупывают боковую поверхность шеи у внутреннего края m. Sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща.
Диагноз клинической смерти ставится на основании
следующих основных диагностических критериев:
• отсутствие сознания;
• отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа (шумное,
частое дыхание);
• отсутствие пульса на сонных артериях;
• расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась
нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии);
• изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.