Перечисленные основные и дополнительные признаки гиперкинетических расстройств — ведущая или сопутствующая симптоматика при многих заболеваниях и состояниях. Учитывать это тем более важно, что в последние годы распространилось заблуждение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей; постановка такого диагноза стала необоснованно частой. Гипердинамические расстройства и нарушения концентрации внимания нередко наблюдают у детей при аффективных (особенно с преобладанием маниакального аффекта) и тревожных расстройствах (в частности, когда поведение ребёнка связано с действием психотравмирующих факторов).
Основными коморбидными с СДВГ расстройствами считают:
· оппозиционно-вызывающее расстройство;
· несоциализированное расстройство поведения;
· специфические расстройства школьных навыков;
· тревожное расстройство;
· депрессивное расстройство.
В рекомендациях МКБ-10 указано, что если есть критерии и гиперкинетического расстройства, и расстройства поведения, то диагностируют гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).
В случаях, когда есть признаки одного из тревожных расстройств (из рубрик F40, F43 или F93: F43.0, F43.1, F43.2, F43.21, F43.22, F93.0), то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическими. Исключение составляют ситуации, когда ясно, что помимо беспокойства, сочетающегося с тревогой, дополнительно присутствует гиперкинетическое расстройство.
Кроме того, к диагнозу СДВГ не должно вести беспокойство как проявление ажитированного депрессивного расстройства. Беспокойство при тяжёлой тревоге также не позволяет диагностировать гиперкинетическое расстройство. Аналогичным образом, при наличии диагностических критериев нарушения настроения (F30–F39) не следует ставить дополнительный диагноз СДВГ только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и есть психомоторная ажитация. Двойной диагноз устанавливают только тогда, когда есть отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства, которое не может быть просто частью нарушений настроения.
Характерные для СДВГ признаки — одни из ведущих нарушений у детей при расстройствах личности по истеро-возбудимому, эмоционально-неустойчивому, органическому или гипертимному типам. Гипердинамические и когнитивные нарушения, сходные с СДВГ, часто отмечают у детей в преморбиде, на начальном этапе или на стадии развёрнутой клинической картины шизофрении. Необходимо отметить, что наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при вялотекущих формах шизофрении, которые нередко внешне ограничены только поведенческими нарушениями (психопатоподобная форма шизотипического расстройства). Гипердинамические нарушения часто возникают при различных формах аутизма.
Следует помнить, что на начальных этапах различных психических заболеваний признаки СДВГ могут определять клиническую картину. В таких случаях их наблюдают изолированно или в сочетании с симптомами основной болезни.
Неврологи отмечают, что остаточные явления органического поражения ЦНС различного генеза (перинатальные поражения, последствия перенесённой черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и другие состояния) могут протекать с симптомами СДВГ. Астенический синдром при соматических заболеваниях, особенно его затяжные формы, во многом соответствует диагностическим критериям СДВГ.
Гиперкинетические расстройства возникают также при эндокринных заболеваниях (например, при поражении щитовидной железы), нейросенсорной тугоухости, абсансных симптоматических, локально обусловленных формах эпилепсии, а также как побочные эффекты противоэпилептической терапии. В некоторых случаях СДВГ наблюдают при наследственных синдромах: Жилль де Ла Туретта, Вильямса, Смит–Маженис, Беквита-Видемана, фрагильной Х-хромосомы.
Таким образом, в каждом отдельном случае встаёт вопрос, неизбежно возникающий при описательном подходе к заболеваниям: насколько гиперкинетическое расстройство можно считать самостоятельным заболеванием.
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ
Необходимость лечения гиперкинетического расстройства обусловлена значительной социальной дезадаптацией больных, высоким риском развития нарушений поведения, а в дальнейшем и расстройств личности. Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать в себя образовательные, психосоциальные, психотерапевтические и фармакологические подходы. К немедикаментозным методам лечения СДВГ относят модификацию поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребёнку рекомендуют щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), место во время уроков на первой парте (контакт глаз учителя и ребёнка улучшает концентрацию внимания).
С точки зрения социальной адаптации важно целенаправленно и длительно воспитывать в ребёнке социально поощряемые нормы поведения. В лечении СДВГ обычно используют бихевиоральные и бихевиорально-когнитивные подходы и тренинги для детей, родителей и персонала учебных заведений. Необходимо специальное консультирование, цель которого — разъяснение больному особенностей его состояния и сведение к минимуму влияния болезни на жизнь.
В ряде стран для коррекции СДВГ применяют нейротерапию Нейротерапия — новое направление в лечении нервно-психических заболеваний, объединяющее все электрофизиологические методы воздействия на мозг, такие как ЭЭГ биологическая обратная связь, электро и магнитостимуляция мозга, микрополяризация мозга.
Несмотря на значимость социально-психологической коррекции, фармакотерапия, по мнению большинства исследователей, — основной метод лечения СДВГ. В США и ряде стран Западной Европы чаще всего применяют стимуляторы различных групп (пемолин℘, метилфенидат℘), блокирующие пресинаптический возврат дофамина и норадреналина, и амфетамин, который блокирует обратный захват и прямо стимулирует высвобождение катехоламинов. Также используют не стимулирующие препараты: атомоксетин, специфически подавляющий обратный захват норадреналина, и антидепрессанты различных групп [дезипрамин℘ (петилил℘), нортриптилин℘, бупропион], действующие на норадренергическую и дофаминергическую системы. Антидепрессанты, влияющие в основном на серотонинергическую систему (СИОЗСН), не эффективны в отношении гиперкинетических расстройств, однако их с успехом можно назначать для лечения коморбидных состояний (тревога, депрессии).
Большинство зарубежных авторов считают, что стимуляторы наиболее эффективны в терапии СДВГ. По данным различных исследований, у 74–97% детей с СДВГ отмечают положительную динамику на фоне приёма этих препаратов. В то же время в публикациях последнего времени есть указания на достаточно высокую частоту побочных эффектов. Так, нежелательные проявления в виде выраженной раздражительности, бессонницы, головных болей, повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления отмечались у 30% больных, а у 11% стали показанием к отмене терапии. В ряде статей высказано опасение, что приём стимуляторов повышает риск развития наркомании у больных с СДВГ в подростковом возрасте. Однако в литературных источниках нет достаточно обоснованных данных, подтверждающих эту точку зрения. Напротив, длительные проспективные исследования не обнаружили значимых различий по частоте развития наркоманий в группах подростков с СДВГ, принимавших и не принимавших стимуляторы, и даже показали профилактический эффект стимулирующей терапии в отношении развития расстройств поведения и психических нарушений, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Крайне неприятные осложнения приёма стимуляторов, в первую очередь амфетамина и метилфенидата℘, — цереброваскулярные нарушения. Случаи церебральных васкулитов и инсультов на фоне терапии этими препаратами как у взрослых пациентов с СДВГ, так и у детей неоднократно описаны в литературе. Механизмы развития этих угрожающих состояний при лечении стимуляторами в настоящее время до конца не ясны.
Во многих публикациях рассматривают также применение атомоксетина (страттера♠) как альтернативы терапии стимуляторами. Авторы указывают на сопоставимую со стимуляторами терапевтическую эффективность атомоксетина у пациентов с СДВГ (как с преобладанием двигательной расторможённости, так и при расстройствах внимания), при значительно меньшей частоте побочных эффектов. Однако относительно небольшой опыт использования этого препарата не позволяет в настоящее время оценить весь спектр нежелательных реакций.
В России для терапии СДВГ назначают ноотропные препараты, влияющие на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействующие с нейромедиаторными системами мозга: пирацетам (ноотропил), гопантеновая кислота (пантогам), холина альфосцерат (глиатилин), мемантин (акатинол, мемантин), кортексин, церебролизин и другие средства; аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глицин, биотредин); витамины (нейромультивит). Положительное действие препаратов ноотропного ряда было подтверждено у 50–60% детей с СДВГ. Важно отметить, что при точном соблюдении схемы назначения этих лекарственных средств (постепенное увеличение дозы, приём в утренние и дневные часы) серьёзных побочных эффектов практически нет, переносимость лечения хорошая.
По всей видимости, у гиперактивных детей несколько снижен уровень нейромедиаторов. Сырьё для создания последних — аминокислоты («кирпичики», служащие основой для белка): триптофан, глутамин, тирозин, таурин, а также γ-аминомасляная кислота. Дети со сниженным питанием могут страдать от относительного недостатка одного из этих компонентов, что приводит к усилению симптомов СДВГ. Также следует обращать внимание на достаточное поступление в организм минеральных веществ, особенно магния — основного макроэлемента, необходимого в условиях стресса. Одно из исследований продемонстрировало улучшение состояния детей с СДВГ, которым давали добавку магния.
Важна также сбалансированность питания. Некоторые испытания показали, что дети и подростки, рацион которых содержал большое количество сахара, неспокойны, гиперактивны и даже агрессивны по сравнению теми, кто сократил потребление сахара и сладостей. Детям с СДВГ рекомендуют прекратить или значительно сократить потребление продуктов, содержащих промышленный сахар. Согласно антропософской медицине, корнеплоды стимулируют нормальную деятельность мозга и нервной системы. Корнеплоды богаты минеральными веществами (магний, цинк и другие микро- и макроэлементы), необходимыми для умственной деятельности ребёнка.
Как за рубежом, так и в России больным с СДВГ при наличии расстройств поведения (по МКБ-10, гиперкинетическое расстройство поведения) назначают нейролептики с седативным эффектом, в первую очередь малые нейролептики — тиоридазин (сонапакс), перициазин (неулептил). Иногда это может влиять на течение основного заболевания. В то же время отмечают высокую частоту побочных реакций, требующих дополнительной коррекции. В ряде исследований показано, что при СДВГ нейролептики менее эффективны, чем стимуляторы и ноотропные препараты, однако на практике нередко необходима комбинированная терапия.
Различия в подходах к лечению связаны с гетерогенностью синдрома, поэтому рекомендуют начинать коррекцию гиперкинетических расстройств с немедикаментозных методов и ноотропной терапии, а нейролептики применять при наиболее трудных для лечения формах СДВГ, сопровождающихся стойкими нарушениями поведения.
ПРОГНОЗ
В последние годы показано, что СДВГ — не столь благоприятно протекающее расстройство, как предполагали ранее. По данным проспективных исследований, примерно у 75% детей c СДВГ симптомы этого расстройства существуют в течение всего подросткового периода, а у 30–60% — и в зрелом возрасте. По мнению зарубежных исследователей, для которых СДВГ у взрослых стало рутинным диагнозом, распространённость данного заболевания в различных выборках взрослого населения составляет 0,3–5%.
Хотя клинические симптомы СДВГ у взрослых в значительной степени совпадают с признаками расстройства у детей, отмечают, что гиперактивность и импульсивность с возрастом ослабевают, а нарушения внимания сохраняются. У подростков и взрослых с СДВГ часто наблюдают определённый когнитивный дефицит, в первую очередь нарушения организации мышления и деятельности. У многих детей с СДВГ в зрелом возрасте определяют разнообразные психические нарушения, эти пациенты имеют более низкий, чем в популяции, образовательный и социально-экономический статус. Длительные когортные исследования показали, что у 18–21% мальчиков с СДВГ в подростковом возрасте есть расстройства поведения, а в возрасте 18–25 лет возникает антисоциальное расстройство личности. Один из возможных факторов, способствующих плохому прогнозу СДВГ с выраженной социальной дезадаптацией и трансформацией в личностные аномалии, — психический инфантилизм, который наблюдают у подавляющего количества больных СДВГ. У пациентов с гиперкинетическими расстройствами повышен риск употребления психоактивных веществ и наркомании, причём злоупотребление психоактивными веществами у этой группы больных возникает в более раннем возрасте, протекает тяжелее и приводит к быстрому формированию зависимости.
Гетерогенность пациентов с СДВГ отражена в исходах заболевания: у трети больных во взрослом возрасте признаки заболевания полностью исчезают, в то время как у остальных трансформируются в другие расстройства (поведенческие, аффективные, аддиктивные и т.д.). Было установлено, что отдалённые исходы в значительной степени зависят от социальных факторов. У детей из благополучных семей, где родители уделяют большое внимание преодолению у ребёнка трудностей обучения и проблем поведения, симптомы гиперкинетических расстройств постепенно регрессируют. У детей, воспитываемых в социально неблагоприятных условиях, напротив, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации.
Таким образом, прогноз при гиперкинетических расстройствах в первую очередь зависит от характера и лечения основного заболевания, в рамках которого отмечают этот синдром, а также от социального и психологического влияния. Именно поэтому на ранних этапах заболевания необходимо установить нозологическую принадлежность синдрома, так как это во многом определяет различие в фармакотерапевтических, психотерапевтических, педагогических подходах, а своевременность и адекватность терапии улучшает прогноз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребёнок. — М., Издательство института Психиатрии, 2002. — 96 с.
2. Горбачевская Н.Л., Башина В.М., Изнак А.Ф. Использование данных ЭЭГ картирования для изучения первазивных расстройств развития. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. - № 1. – С. 103 – 106.
3. Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. – М., Триада – Х, 2008. – С. 81 - 93.
4. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. — М., Академия, 2005. — 256 с.
5. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей // РМЖ. — 2006. — Т. 14. —№ 1. — С. 51–56.
6. Кропотов Ю.Д Современная диагностика и коррекция синдрома нарушения внимания. Нецрометрика, электоромагнитная томография и нейротерапия. — Спб., ЭЛБИ-Спб, 2005. — 148 с.
7. Мусатова Н.М. Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания // Трудный пациент. — 2006. — № 6. — Т. 4. — С. 41–44.
8. Психиатрия. Национальное руководство. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., ГЭОТАР – медиа, 2009. - С. 729 – 739.
9. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., Куприянова Т.А. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 298–301.
10.Тиганов А.С., Башина В.М. Научные основы охраны здоровья детей. // Сборник материалов XIV /LXXVII/ Сессия общего собрания Российской академии медицинских наук, посвященная 60-летию Академии медицинских наук. – М., 2004. – С. 93 – 104.
11.Тумашенко А.Ф. Эффективность пантокальцина в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 56–58.
12.Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. — СПб., издательский дом СПбМАПО, 2004. — 112 с.