Обнаружение ДНК патогенных видов эрлихий в крови или СМЖ пациента является основанием для предварительной постановки диагноза моноцитарного эрлихиоза человека, выявление нарастания титров АТ к патогену в образцах крови, взятых в динамике (парные сыворотки), служит подтверждением этиологии заболевания.
Невенерические трепонематозы
Фрамбезия
Фрамбезия – антропонозный невенерический трепонематоз с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуется поражениями кожи, слизистых оболочек, а в поздних стадиях – костей и суставов.
Этиология. Возбудитель заболевания – Treponema pertenue Castellani (Treponema Variabilis). Представляет собой спиралевидную трепонему длиной от 8 до 20 мкм и диаметром от 0,2 до 0,4 мкм, имеющую от 8 до 20 завитков, очень похожую на возбудителя сифилиса. Treponema pertenue Castellani отличается от Treponema pallidum наличием двухслойной оболочки, сложной, но однослойной цитоплазматической мембраной и цистами с однослойной оболочкой (бледная трепонема имеет трехслойную оболочку, двухслойную цитоплазматическую мембрану и цисты с трехслойной оболочкой). Антигенные свойства Treponema pertenue и Treponema pallidum весьма схожи, поэтому реакция Вассермана, РИФ и РИБТ при фрамбезии положительные, хотя титр липидных антител, как правило, при этом несколько ниже, чем при сифилисе.
Эпидемиология. Фрамбезия – антропоноз, человек наиболее опасен в ранней стадии заболевания. Входными воротами являются микротравмы кожи и слизистых оболочек. Инфицирование возможно при непосредственном контакте с больными, может быть и косвенное, при контакте с предметами домашнего обихода, орудиями производства, инструментарием, загрязненными гнойным отделяемым, почвой. Особенно распространена фрамбезия в странах с богатой тропической растительностью, высокой годовой температурой воздуха и почвы, влажностью вследствие обилия годовых осадков. В распространении заболевания описывается роль насекомых, являющихся механическими переносчиками возбудителей инфекции. Восприимчивость к ТУ. pertenue Castellani различна. Благодаря пассивному иммунитету заболеваемость среди детей в возрасте до 2 лет практически отсутствует. Чаще заболевают дети в возрасте от 3 до 16 лет. Затем степень активного иммунитета возрастает и число заболеваний к 16–20 годам значительно уменьшается. Способствуют заболеваемости, наряду с климатическими условиями, низкий культурный уровень, отсутствие санитарно‑гигиенических условий, скученность населения, недоедание. Инфицирование половым путем встречается крайне редко.
Географическое распространение. Встречается во многих тропических зонах (Экваториальная Африка, Центральная и Южная Америка, Шри‑Ланка, Индокитай, Индонезия, Филиппины и др.), характеризующихся преобладанием влажного климата.
Патогенез изучен недостаточно. В основных чертах патогенез напоминает таковой при сифилисе. Но при фрамбезии не бывает поражения внутренних органов, наблюдается длительный латентный период перед генерализацией патологического процесса.
Основными патогистологическими изменениями являются акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. В дерме возникают инфильтративные изменения, отек. В последствие развиваются папулы воспалительного характера, гранулемы, язвы. Для поздней стадии характерны гуммозно‑язвенные поражения сходные с сифилитическими.
Клиническая картина. Термин «фрамбезия» (от фр. frambois – малина) был предложен в 1768 г. французским дерматологом Буассье де Сеннажем. После окончания Второй мировой войны фрамбезия была самой распространенной болезнью тропических стран.
Ранние проявления фрамбезии характеризуются множественностью и распространенностью высыпаний, контагиозностью, поражением не только кожи, но и слизистых оболочек, костей и суставов. Отличительными особенностями клинических проявлений, наряду с обилием высыпании и их поверхностным расположением, являются доброкачественность, отсутствие некротических эволюционных превращений и склонность к самопроизвольному разрешению.
Ранняя стадия фрамбезии включает инкубационный период, первичный аффект и вторичные диссеминированные высыпания. Инкубационный период варьирует от 3–6 недель до 4 мес. При фрамбезии наблюдаются выраженные продромальные явления: озноб, головные боли, лихорадочное состояние, боли в костях, суставах, желудочно‑кишечные расстройства. Особенно тяжело протекают явления продрома у детей.
Первичный аффект, или фрамбезийный шанкр (фрамбезома, пианома), формируется на месте внедрения Tr. pertenue Castellani и представляет собой плоский тестоватой плотности узелок или пустулу с папилломатозными разрастаниями, покрытыми творожистым желтовато‑зеленым отделяемым либо обильным гноем, ссыхающимся в массивные корки. Наиболее часто фрамбезомы локализуются на нижних конечностях, кистях рук, полости рта, красной кайме губ, половых органах. Обычно в основании элемента происходит изъязвление с образованием кратерообразной язвы, дно которой покрыто грануляциями с папилломатозными множественными выростами. Основание язвы, грануляции и папилломатозные разрастания отличаются сочностью, мягкостью инфильтрата, кровоточивостью. В отделяемом содержится большое количество возбудителей, которые легко обнаруживаются путем микроскопии в темном поле зрения. Вследствие мацерации окружающих тканей гнойным отделяемым и внедрения в них возбудителя, вокруг шанкра образуются дочерние шанкры‑сателлиты на разных стадиях развития. Они углубляются и распространяются по периферии с изъязвлением ткани и гиперплазией сосочков дермы. Этот процесс завершается слиянием с образованием крупных конгломератов инфильтративно‑язвенного характера с папилломатозными выростами и казеозным отделяемым. Фрамбезомам сопутствуют лимфангиты и лимфадениты, которые часто осложняются вторичной инфекцией. Заживление первичного аффекта происходит разными путями в зависимости от глубины поражения. Поверхностные фрамбезомы разрешаются с образованием гипо‑ или гиперпигментированных пятен с легким шелушением. Глубокие узловато‑язвенные первичные аффекты оставляют рубцы.
Спустя 3–6 недель от момента возникновения фрамбезомы наступает первая волна гематогенно‑генерализованных ранних высыпаний на коже и слизистых оболочках и происходит инфицирование костей и суставов.
Вторичные высыпания на коже и слизистых оболочках называют фрамбезидами. Ранние фрамбезиды представлены полиморфными морфологическими элементами: эритематоде‑сквамативными, папулезно‑папилломатозными, лихеноидными, гиперкератотическими, эрозивными и эрозивно‑язвенными. Локализуются на любом участке кожного покрова, как правило, они множественные и диссеминированные. Пятнистые фрамбезиды отличаются застойно‑бурой окраской, обильным мелкопластинчатым шелушением и склонностью к слиянию. Они существуют недолго, депигментируются в центре, оставляя гиперпигментированную кайму в окружности, затем через 2–4 недели исчезают без следа. Пятнистые фрамбезиды часто сочетаются с ранними папулезными и папилломатозными формами. Папулезные элементы плотные, буровато‑красного цвета, шелушатся и при пальпации вызывают ощущение терки. Величина папул варьирует от милиарных до нуммулярных. Часто наблюдаются остроконечные папулы или папулы с папилломатозными разрастаниями. Размещаются они в крупных складках и в области половых органов, в последующем гипертрофируются, эрозируются, напоминая широкие кондиломы у больных сифилисом. Пятнистосквамозные и папулезные высыпания располагаются обычно на ладонях и подошвах, где образуются выраженный гиперкератоз, трещины, болезненные эрозии, кратерообразные углубления с сухим дном и подрытыми краями. На поверхности трещин и эрозий возникают папилломатозные выросты с гнойным отделяемым, содержащим большое количество возбудителей. Гиперкератотические наслоения, перемежающиеся болезненными трещинами и эрозиями на подошвах, затрудняют движения, что меняет походку больного, из‑за чего данная форма болезни получила название «crab yaws» («краб‑фрамбезия»). Через 3–6 мес. эти проявления самопроизвольно исчезают. Наступает латентный период, который затем сменяется рецидивом ранних фрамбезийных поражений. Рецидивов может быть несколько, причем, чем длительнее инфекция, тем латентный период протяженнее, а высыпания менее обильные.
При поражении костей и суставов в ранней стадии фрамбезии отмечаются болезненная припухлость, отечность мягких тканей над пораженными костными участками. Проявления периостита, остита или остеопериостита длинных трубчатых костей (большеберцовой, лучевой и др.) кратковременны, не сопровождаются изъязвлением и некрозом и через 2–3 недели бесследно исчезают. За счет гипертрофического остеопериостита большеберцовых и лучевых костей нередко образуются саблевидные голени и дугообразное искривление предплечья. Позже возникают гидрартрозы, тендовагиниты, синовиты. У детей особенно часто наблюдаются фаланговые остеопериоститы кистей (полидактилиты) с отечностью и резкой болезненностью, затрудняющими движения.
Вследствие остеопериостита костей носа и верхней челюсти с последующей отечной инфильтрацией кожи образуются плотные округлые опухолевидные выступы по обе стороны носа, на щеках, лбу (гунду). Процесс развивается в области костей лица и начинается с упорной и нарастающей головной боли, к которой присоединяются сначала скудные, а затем обильные кровянистые выделения из носа. Одновременно с этим на лице, чаще всего симметрично, по обе стороны от спинки носа (возможны и унилатеральные поражения) начинают развиваться безболезненные костные опухолевидные образования (гиперостозы). Кожа над опухолью не спаяна с подлежащими тканями, не изъязвлена, безболезненна. Гиперостозы медленно увеличиваются до размера куриного яйца, направлены длинником оси вниз и несколько кнаружи. По мере усиления отека слизистой оболочки носа наблюдается сужение носовых ходов, приводящее к затруднению носового дыхания. Для лиц с гунду характерно дыхание через рот.
Приблизительно через 5 лет наступает поздняя стадия с узловато‑язвенными элементами, которые, как и ранние фрамбезийные поражения, могут подвергаться самопроизвольному разрешению через несколько месяцев или лет, сменяясь латентной фазой болезни. Поздние фрамбезиды кожи, представленные глубокими гуммозными опухолевидными узлами и диффузной инфильтрацией, подвергаются изъязвлению, деструкции, рубцеванию. Гуммозно‑язвенные очаги характеризуются тестоватой плотностью, синевато‑бурой или бурокрасной окраской, выраженной болезненностью и красными папилломатозными грануляциями. Язвы с четкими, кратерообразными краями сопровождаются болью. Дно их неровное, со скудным отделяемым среди папилломатозных грануляций. Язвы рубцуются с образованием грубых келоидных выступов и контрактур.
Поражение костей в поздней стадии фрамбезии заключается в развитии гуммозных периоститов, оститов и остеопериоститов с некрозом и деструкцией костной ткани, спонтанными переломами, ложными суставами и инвалидизацией больных. Чаще поражаются кости голеней, предплечий, кистей, ребра, грудина. Развиваются также гуммозные артриты с поражением внутрисуставной части эпифизов, хрящей, суставной капсулы и образованием гидрартрозов, синовитов, бурситов с деформациями, анкилозами. Процесс может распространяться на периартикулярную ткань. При этом возникают глубоко проникающие, длительно незаживающие язвы, приводящие к инвалидизации больных.
В этой стадии фрамбезии встречается мутилирующий ринофарингит – гангоза (gangosa), представляющий собой гуммозное поражение назофарингеальных структур с частичным или полным разрушением хрящей и костей носа, твердого и мягкого нёба, прилегающих мягких тканей лица. Гангоза сопровождается болями в лобной области и сукровичными выделениями из носа, содержащими включения разрушенных костяных частей. Гуммозная инфильтрация распространяется на крылья носа, щеки, верхнюю губу, где видны деформирующие инфильтраты и изъязвления. Процесс заканчивается формированием рубцов и деструктивными разрушениями мягкого и твердого нёба, носа, лобной кости, уродующими лицо; может образоваться мозговая грыжа. Для поздней стадии фрамбезии характерны фиброзные околосуставные узлы, характеризующиеся выраженной плотностью и безболезненностью.
Нервная и сердечно‑сосудистая системы, а также печень и другие внутренние органы в патологический процесс не вовлекаются.
Диагностика основывается на эндемичном характере распространения болезни, обнаружении возбудителя в отделяемом ранних и поздних проявлений фрамбезии, наличии характерных папилломатозных разрастаний, напоминающих ягоды малины, положительных результатах серологических реакций с липидными антигенами и успешных результатах лечения препаратами пенициллина, тетрациклина.
Серологические реакции в подавляющем большинстве случаев становятся положительными уже через 3 недели после появления фрамбезиомы. В течение вторичного периода эти реакции обычно резко положительные, а затем на более поздних этапах (в третичном периоде) могут быть отрицательными.
Лечение. На ранней стадии фрамбезии назначают препараты пенициллина (бициллины) в количестве 1 200 000‑2 400 000 ЕД на 1–2 инъекции. При поздних формах вводят 4 800 000 ЕД в виде 2^1 инъекций с интервалами в 5‑10 дней. Разрешение проявлений происходит через 1–1,5 мес. Поздние формы также подвергаются регрессу, но не ранее 1,5–3 мес.
Применяют также тетрациклины, лееомицетин, цефалоспорины, макролиды в течение 14 дней. При язвенных поражениях показаны повязки с кератопластическими и антисептическими препаратами.
Прогноз. При развитии обширных язвенно‑некротических процессов (в том числе в области подошв), наличии грубых деформирующих рубцов и артрозов, появлении гунду и гангозы наступает временная потеря трудоспособности.
Профилактика. Первое направление – это плановое выявление больных с активными и латентными формами в эндемических областях, проведение профилактической пенициллинотерапии. Второе направление – повышение санитарно‑гигиенической грамотности, санитарной культуры. Большое значение придается профилактике и лечению мелкого травматизма у детей и взрослых в бытовых и производственных условиях. Специфическая профилактика фрамбезии (противотрепонематозная вакцинация) находится в стадии разработки.