Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная
Медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой: д.м.н. Алиев Ф.Ш.
Преподаватель: ассистент кафедры Бакшеев Е.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Чабаковой Светланы Васильевны
Основное заболевание: Посттромбофлебическая болезнь обоих нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 3 степени.
Осложнения основного заболевания: Тромбофлебит поверхностных вен правой голени.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, 3 стадии, риск 4. НК II. Бронхиальная астма средней степени тяжести персистирующее течение, период ремиссии, частично контролируемая. Ожирение III степени.
Осложнения сопутствующего заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. Последствия перенесенного мозгового инсульта (2007 и 2008 год). Атеросклероз артерий нижних конечностей.
Куратор:
студент 315 группы лечебного факультета.
Васькин А.О.
Тюмень 2010 г.
Особые отметки:
Группа крови I (0) Rh+ (положительная)
Непереносимость лекарственных веществ: октадин, бетосерк, энап
Паспортная часть
Ф.И.О.: Чабакова Светлана Васильевна
Возраст: 51 год
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Национальность: русская
Образование: среднее специальное
Место постоянного жительства: Свердловская область, поселок Юшала, улица Мира, дом 9, квартира 1
Место работы: инвалид II группы, пенсионер
Дата поступления в клинику: 30.04.2010
Жалобы больного на день курации
Больная предъявляет жалобы на постоянную болезненность в области обоих голеней, отечность, появление язв на правой голени.
История развития настоящего заболевания
Аnamnesis morbi
Считает себя больной с 1979 года, когда при первой беременности возникло ощущение тяжести, отечность на нижних конечностях. После рождения ребенка больная прошла обследование и был выставлен диагноз посттромбофлебическая болезнь обоих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 1 степени. Со слов больной, в 2005 году по поводу данного заболевания было выполнено оперативное вмешательство. До настоящего времени проходила лечение в амбулаторных условиях. Настоящее ухудшение состояния возникло 2 недели назад, когда появились выраженная отечность, болезненность на обоих нижних конечностях, язвы на правой голени. С данными жалобами больная обратилась в поликлинику Отделенческой больницы на станции Тюмень, откуда была направлена на госпитализацию в хирургическое отделение для обследования и лечения с диагнозом: Посттромбофлебическая болезнь обоих нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 3 степени. Тромбофлебит поверхностных вен правой голени -?. Рожистое воспаление -?.
История жизни больного
Аnamnesis vitae
Краткие биографические данные: родилась в 1958 году в посёлке Юшала Свердловской области. Со слов больной, выросла в удовлетворительных жилищно – бытовых условиях. В детском возрасте перенесла ветряную оспу, краснуху, эпидемический паротит. Профилактические прививки в соответствии с календарем прививок.
Менструальная функция с 12 лет, продолжительностью 5 дней, регулярные, безболезненные. В анамнезе три беременности, трое родов (в 1979, 1980,1989 – дети женского пола), выкидышей, абортов не было.
Трудовой анамнез: в 1976 году получила среднее специальное образование, работала в ОАО РЖД приемщиком поездов. Условия и режим труда не удовлетворительные. Отмечает профессиональные вредности: физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим, запыленность, посменный 12 часовой рабочий день. С 2008 года является инвалидом II группы, не работает. Очередной отпуск использовала ежегодно. О конфликтных ситуациях на работе не сообщает.
Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с мужем, дети проживают отдельно. Со слов больной, проживают в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях. Характер и режим питания удовлетворительные. В рационе питания имеются мясо, рыба, овощи, фрукты и молочные продукты.
Перенесённые заболевания: грипп, не частые ОРВИ, увеличение геморроидальных узлов; артериальная гипертензия III степени, 3 стадии, риск 4. НК II; бронхиальная астма средней степени тяжести персистирующее течение, период ремиссии, частично контролируемая; дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, мозговой инсульт (2007 и 2008 год); атеросклероз артерий нижних конечностей; посттромбофлебическая болезнь обоих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 3 степени.
Гепатит, туберкулёз, описторхоз, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные оперативные вмешательства: удаление подкожных вен голени в 2005 году; холецистэктомия в 2006 году.
Гемотрансфузии, травмы отрицает.
Аллергологический анамнез отягощен: имеется аллергическая реакция по типу крапивницы на энап, бетосерк, отека Квинке на прием октадина. Отмечаются приступы удушья с экспираторной одышкой при контакте с домашней пылью, шерстью животных (в анамнезе бронхиальная астма, находится на базисной терапии). Имеется пищевая аллергия на картофель и морковь.
Вредные привычки: не курит, алкоголь крепкий чай и кофе не употребляет. Наркотических веществ не употребляет.
Наследственный анамнез отягощен: по линии матери артериальная гипертензия, мозговой инсульт.
Настоящее состояние
Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение: пассивное.
Сознание: ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение: правильное, соответствует возрасту и полу. Рост - 153 см. Вес - 86 кг. ИМТ=34(ожирение III степени)
Тип конституции: гиперстенический.
Кожные покровы, дериваты кожи и видимые слизистые оболочки.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, теплые на ощупь. Тургор кожи не изменён. Эластичность кожных покровов снижена. На обоих голенях отмечаются участки гиперпигментации, варикозно - расширенные вены. На коже правой голени трофические язвы. На кожных покровах туловища участков гиперпигментации и депигментации нет. Сыпи, геморрагических явлений не обнаружено. Наружные опухоли не выявлены. На передней брюшной стенке имеется соединительно-тканный рубец бледно-розового цвета, безболезненный. Имеются мягкотканные отёки на нижних конечностях, в местах отёков определяется пастозность подкожно-жировой клетчатки путём надавливания на кожу, с последующим образованием в месте надавливания небольшой ямки.
Волосы блестящие, ногтевые пластинки бледно-розового цвета, ломкости не наблюдается.
Видимые слизистые оболочки полости рта, конъюнктивы глаз бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний.
Подкожно - жировая клетчатка развита избыточно, равномерно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне 2-го межреберья - 4см, на уровне пупка по наружным краям прямых мышц живота -7см. Уплотнений, отечности, болезненности подкожно-жировой клетчатки не наблюдается.
Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально и пальпаторно не выявлено. Тонус и сила мышц достаточные, уплотнений и участков болезненности нет.
Костная система: целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена. Шумов при движении нет. Местная температура над суставами по сравнению с температурой тела не повышена.
Система органов дыхания
При осмотре грудная клетка гиперстенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Грудная клетка эластична, безболезненная.
При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Хрипов нет.