Схема нейропсихологического заключения
(Хомская Е.Д. Нейропсихология изд. МГУ 1987г.)
- Характеристика личности больного
- Дополнения к анамнезу (динамика развития отдельных психологических симптомов)
- Данные экспериментально-психологического исследования:
· Характеристики внимания
· Состояние гностических процессов
· Состояние праксиса (пальцевого праксиса позы (кинестетического), пространственного, динамического, орального)
· Характеристика речевых процессов (устная, письменная речь, чтение)
· Характеристика счета
· Характеристика памяти
· Характеристика интеллектуальной деятельности
· Характеристика эмоциональных реакций
- Оценка полученных данных Характеристика синдрома. Указание на локализацию поражения.
Развернутая схема нейропсихологического заключения
(по материалам лекций на кафедре клинической психологии МПСИ)
Часть 1
Число, возраст. Ф.И.О. пациента.
Общая характеристика больного: указывается степень ориентированности в месте, времени, собственной личности (в соотнесении с биографическими данными). Описывается поведение пациента в процессе обследования, личностные проявления. В заключении психолог отмечает характер мотивированности обследуемого, заинтересованности в обследовании, отношение, как к самому обследованию, так и к его результатам, чувство дистанции, контактность, адекватность поведения в ситуации обследования, По материалам беседы следует добавить отношение больного к своей болезни и критичность к своему состоянию. Подробно описать жалобы больного на нарушения психических функций: память, внимание, речь, слух, зрение, на нарушение эмоций и т.д., или отметить их отсутствие. Необходимо описать характер понимания и удерживания инструкций.
|
|
Характеристики деятельности пациента: устойчивость, темп, качество (импульсивность, инертность, ригидность и т.д.) Критичность к результатам выполнения проб. Качество произвольной регуляции деятельности.
Характеристики работоспособности: колебания, проявления усталости, изменение темповых характеристик деятельности.
Данные обследования профиля латеральной организации (ПЛО). Левшество явное, скрытое, парциальное, амбидекстрия.
Часть 2
Описываются все виды исследованных функций (по 1-2 предложения, отразить характер ошибок, степень выраженности нарушения). В случае сохранности функций отмечается факт того, что нарушение не выявлено.
зрительный гнозис,
зрительно-пространственный,
слуховой гнозис (речевой, неречевой),
тактильный гнозис
соматосенсорный гнозис
восприятие эмоций
динамический праксис,
реципрокная координация
кинестетический праксис (праксис позы)
оральный праксис
пространственный праксис позы
слухо-моторные координации
Описываются особенности познавательных процессов:
мнестических (модально-неспецифической, зрительной, слухоречевой памяти, память на эмоциональные лица),
внимания,
интеллектуальных процессов,
Особенности экспрессивной и импрессивной речи, письма, чтения, счета.
Часть 3
Оценка полученных данных и выявленных факторов, определяющих структуру нарушений. Описывается выявленный синдром нарушений ВПФ. Проводится количественный и качественный анализ результатов.
Часть 4
|
|
Заключение о локализации патологического процесса. Постановка нейропсихологического диагноза, отражающего и локальность (диффузность) повреждений, степень выраженности (дефицитарность, снижение функций, выраженная дисфункция, грубые нарушения со стороны выявленных структур мозга). Отмечаются заинтересованные в патологическом процессе и относительно интактные (сохранные) структуры мозга. Возможно указание на дефицитарность функций одного из полушарий.
При составлении заключений обычно развернуто представлена 1 часть.
2 и 3 части иногда описывают в виде нейропсихологического синдрома по выявленным дефицитарным факторам, блокам мозга.
4 часть может содержать рекомендации для пациента
Иногда, для более глубокого понимания структуры дефекта и особенностей психической деятельности бывает необходимо провести дополнительное целенаправленное обследование. В таких случаях возможен вариант обследования со специальным подбором методик, в зависимости от поставленной задачи и цели. Методики подбираются с учетом результатов ранее проведенных обследований. В заключении по результатам дополнительного обследования указывается цель обследования, использованные пробы и отражается характер выявленных нарушений в соответствии с поставленной задачей.
Образец 1
Заключение по результатам нейропсихологического обследования
А.Г. от 11.01.05
В процессе обследования А.Г. охотно вступает в контакт. Поведение адекватно ситуации обследования. Пациент проявляет заинтересованность в результатах диагностического эксперимента. Критичен к результатам своей деятельности. О своем состоянии и склонности к приему алкоголя рассказывает с сожалением. Говорит о необходимости самостоятельно справляться с ситуацией. Жалоб на внимание, память, речь не высказывает, хотя в процессе обследования свои трудности замечает, расстраивается при неудачах. Инструкции понимает сразу, при необходимости сосредотачивается, проявляет старательность. Работоспособность высокая в процессе всего обследования. Темп деятельности замедлен, истощаемости, колебаний внимания и тонуса психической деятельности не выявляется.
|
|
В процессе обследования выявляется дефицитарность практически всех корковых функций в различной степени выраженности.
При выполнении практически всех проб отмечается тенденция к упрощению инструкции, импульсивность при выполнении заданий, искажение инструкции (не точное выполнение, игнорировании части инструкции).
Характерной особенностью при выполнении проб являются трудности формирования и удержания программы (алгоритма) действия, инертность мышления. Так, при отсчете от 100 по 7 дважды останавливает себя фразой: «Ой, я уже по 9 отнимаю (после числа 79), я уже по 14 начал отнимать (после числа 34)». Ошибки замечает и исправляет самостоятельно.
При выполнении проб, требующих усвоения последовательности движений отмечаются трудности в начале выполнения пробы. Сосредоточение и замедление темпа (усиление функций контроля и регуляции деятельности), способствует компенсации трудностей.
Указанные нарушения характерны для дефицитарности функций лобных долей мозга.
Дефицитарность зрительного гнозиса проявляется при выполнении максимально сенсибилизированных проб, в более простых пробах проявлений нарушений не наблюдается. Данный факт свидетельствует о слабо выраженной функциональной недостаточности затылочных зон мозга.
Отмечается выраженная недостаточность оптико-пространственных функций, наиболее выраженных в конструктивном праксисе, недостаточность соматопространственных функций и понимания сложных лингвистических конструкций. Данные нарушения свидетельствуют о недостаточности функций теменно-височно-затылочных отделов Г.М.
Отмечаются не значительно выраженная дефицитарность фонематического восприятия и снижение объема слухо-речевой памяти, слабость удержания речевых следов в памяти. Выявленные нарушения характерны для дефицитарности височных отделов Л.П.
Отмечаются слабовыраженное снижение функций тактильного гнозиса, нарушения графостезических функций, более выраженных справа.
Описанные нарушения свидетельствуют о диффузном снижении корковых функций, при этом, выраженность нарушений несколько снизилась по сравнению с обследованием, проведенным в 2004 г.,
| Высшие корковые функции | Кол-во сырых баллов, набранных при выполнении проб | |
| 26.02.04 | 11.01.05 | |
| Контроль, регуляция и программирование (лобные доли) | ||
| Пространственные функции (ТРО) | ||
| Конструктивный праксис (ТРО) | ||
| Зрительно-пространственный гнозис (ТРО) | ||
| Слухо-речевые функции (височные доли Л.П.) | ||
| Зрительный гнозис |
Улучшения отмечаются в первую очередь за счет улучшения функций третичных зон мозга: функций контроля над протеканием психической деятельности, функций зрительно-пространственного анализа и синтеза.
Важно отметить, что пациент имеет техническое образование, и долгое время занимал руководящие посты.
ОБРАЗЕЦ 1
Нейропсихологическое обследование