Заведующий кафедрой _______________________________________
Преподаватель ______________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
__________________________
___________________________
(Ф.И.О. больного)
Клинический диагноз:
Основное заболевание____________________________________________
Осложнения ____________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________________________
Куратор: студент ______ курса ______ группы _______________факультета
Время курации с ________________ по _________________
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное место жительства.
5. Профессия.
6. Дата поступления.
7. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
В этот раздел вносятся основные жалобы больных, предъявляемые в день обследования. Техника выяснения жалоб может быть разной. Обычно врач задает больному вопрос: «На что жалуетесь?» или «Что Вас беспокоит?» и больной рассказывает о беспокоящих его явлениях.
Важное значение имеет изучение жалоб на боли. Этот симптом часто сразу же ориентирует врача в локализации болезненного процесса и нередко даже в его характере. В отношении болезненного ощущения необходимо уяснить: место его возникновения, характер, интенсивность, время и причину появления, куда отдают боли и что приносит облегчение, и также чем боль сопровождается.
Иногда обнаруживается, что боли сопутствуют другие жалобы (кашель с отделением мокроты или рвота с тошнотой, изжогой и отрыжкой и т.п.), которые встречаются не изолированно, а в сочетании друг с другом. Эти сочетания играют важную роль в диагностике, так как оказываются характерными для определенной болезни в значительно большей мере, чем отдельные жалобы. Таким путем выясняются синдромы болезней (сочетания симптомов, объединённых патогенетически).
При оценке жалоб необходимо различать такие, которые связаны непосредственно с морфологическими изменениями отдельных частей тела, они касаются изменений формы, величины, положения органов или тканей (опухоли, увеличение живота, отеки и т.д.), и такие, которые связаны с нарушениями различных функций организма или его органов (одышка, сердцебиение, нарушение мочеиспускания и т.п.).
Ознакомившись с основными жалобами, необходимо расспросить больного о других его ощущениях, чтобы составить представление о его состоянии в целом. Эта часть расспроса касается таких явлений как слабость, недомогание, самочувствие, лихорадка, озноб, потливость и т.п.
Расспрос больного не ограничивается этими основными вопросами. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе. Дополнительный расспрос позволяет уточнить состояние важнейших функций системы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, эндокринной и нервной систем.
Пациентов с патологией органов дыхания могут беспокоить боль в грудной клетке, кашель, отделение мокроты, кровохарканье, одышка, удушье, изменение голоса; с патологией сердечно-сосудистой системы - боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, удушье, отеки; с патологией системы пищеварения - боль в животе, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, поносы или запоры; с патологией системы мочеотделения - боль, изменение мочеиспускания, дизурические расстройства, рвота, судороги, потеря зрения, отеки, кожный зуд; с патологией эндокринной системы - боль в области шеи, в мышцах и костях, прогрессирующее исхудание или увеличение массы тела, повышенная нервная возбудимость или апатия, вялость, анорексия, полифагия, булимия, жажда, полиурия, судороги, парестезии, сухость во рту, зуд кожи, выраженная слабость; с патологией нервной системы - головная боль, скованность движений, заторможенность, ухудшение памяти, зрения и слуха, судороги, парезы, изменение ощущения запахов и вкуса.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
История развития настоящего заболевания тесно переплетается с изучением жалоб больного. В этом разделе в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Сначала необходимо выяснить состояние здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие. Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем выясняют ее динамику, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их длительность. Если в период обострения больной обследовался, нужно выяснить результаты проведенного обследования. При этом не следует концентрировать внимание на описании посещений больным различных медицинских учреждений, а выяснить лишь основные методы и результаты проведенных ранее исследований.
Необходимо узнать, чем лечили ранее больного (сердечными гликозидами, сосудорасширяющими, мочегонными, антибиотиками, гормонами и др.) и каковы результаты лечения. Наконец, нужно установить мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза) или обращения к врачу.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения. Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни.
Общебиографические сведения: год и место рождения, возраст родителей больного при его рождении, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить, говорить, не было ли в детстве явных признаков рахита. не отставал ли он от сверстников в физическом или умственном развитии, как учился. У женщин нужно узнать число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений.
Жилищно - бытовые условия: отдельная квартира или общежитие, семейное положение больного, какова материальная обеспеченность семьи, режим питания больного, достаточно ли оно, сбалансирован ли его рацион по основным питательным веществам – белкам, жирам, углеводам и витаминам, достаточно ли больной спит и отдыхает, бывает ли на свежем воздухе, занимается ли физической культурой и спортом.
Условия труда: неблагоприятные условия труда и вредности, определенные виды производственной пыли, сильный шум, вибрация, высокая температура и холод при работе на улице, промышленная интоксикация (ртутная, свинцовая, окисью углерода) или лучевое поражение при несоблюдении техники безопасности.
Перенесенные заболевания: болезни, перенесенные до последнего заболевания, не было ли контакта с больными инфекционными заболеваниями, особенно при наличии эпидемии (например, гриппа).
Семейный и наследственный анамнез: состояние здоровья родственников (родители, братья, сестры), наследственная предрасположенность.
Аллергический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты (клубника, яйца, крабы и т.д.), лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу.
Ознакомившись с жалобами, историей настоящего заболевания и анамнезом жизни приступают к объективному обследованию больного. Сначала производят общий осмотр пациента, затем, исследуют состояние всех систем организма методами осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
V. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр позволяет выявить симптомы общего значения, а затем изменения участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа и ее дериваты, подкожно-жировая клетчатка, лимфатические узлы, мышцы, суставы, конечности.
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, стопор, кома, галлюцинации, бред.
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: конституция, рост, масса тела осанка (прямая, сутулая), походка (быстрая, медленная, спастическая, паретическая).
Температура тела: 37-38оС – субфебрильная, 38-39оС – высокая, выше 40оС – чрезмерно высокая; температура выше 41-42оС - гиперпиретическая.
Выражение лица: спокойное, страдальческое, возбужденное, одутловатое, лихорадочное, Корвизара, акромегалическое, микседематозное, Базедово, лунообразное, «львиное», «восковой куклы», Гиппократа.
Глаза и веки: отек век, окраска век, наличие ксантом, сужение глазной щели, пучеглазие, сужение зрачков, расширение зрачков.
Нос: резкое увеличение и утолщение (акромегалия) или изменение формы носа (риносклерома), нос «продавленный» в области переносицы, деформация мягких тканей носа.
Рот: форма рта (симметричность углов, постоянно открытый рот), окраска губ, высыпание пузырьков на них, наличие трещин, афт, пигментации, молочницы, кровоизлияний.
Шея: пульсация сонных артерий (недостаточность клапанов аорты, тиреотоксикоз), набухание и пульсация наружных яремных вен (недостаточность трехстворчатого клапана), увеличение лимфатических узлов (туберкулез, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, метастазы рака), диффузное или частичное увеличение щитовидной железы (тиреотоксикоз, простой зоб, злокачественная опухоль).
Кожа: окраска, эластичность, влажность, различные высыпания и рубцы, нарушения роста волос (особенно при эндокринных заболеваниях), чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз), уменьшение роста волос, повышенная ломкость и поражение ногтей, развитие подкожного жирового слоя, местный и общий отек.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локолизация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков, их симметричность, болезненность.
Лимфатические узлы: величина лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, консистенция, спаянность с кожей.
Мышечная система: степень развития мышц, их сила, местная атрофия, расстройства функции (судороги).
Суставы: конфигурация, ограниченность и болезненность в состоянии активных и пассивных движений, отечность, гиперемия близлежащих тканей.
Конечности: варикозное расширение вен, отечность, изменения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, деформация, припухлость и гиперемия в области суставов, язвы, рубцы, атрофия мышц и паралич, вид пальцев рук и ног, изменения формы ногтей, формы стоп (плоскостопие).
VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Система дыхания
Осмотр: форма грудной клетки, тип дыхания, его ритм и частота, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Пальпация: локализация боли в грудной клетке, ее регидность или эластичность, голосовое дрожание.
Перкуссия: характер и выраженность перкуторного звука при сравнительной перкуссии (рис. 1), верхние и нижние границы легких (табл. 1), подвижность легочных краев.
Рис. 1. Сравнительная перкуссия.
а - вид спереди, б – вид сзади. Красными стрелками обозначено направление движения пальца-плессиметра при перкуссии; пунктиром обозначен уровень VI ребра.
Таблица 1. Расположение нижних границ легких в норме
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация: основные дыхательные шумы – везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов (рис. 2), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация и шум трения плевры), бронхофония.
Рис. 2. Основные точки выслушивания легких. а – спереди, б – сзади.
Система кровообращения
Осмотр: выпячивание области сердца, сглаживание межреберных промежутков, верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация в области основания сердца, резко выступающие и извитые артерии, пульсация сонных артерий – «пляска каротид», переполнение и расширение вен.
Пальпация: верхушечный толчок, сердечный толчок, дрожание грудной клетки, пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение и величина), болезненность и уптотнение вен.
Перкуссия: размеры сердца и аорты, относительная и абсолютная тупость (рис. 3), границы сосудистого пучка.
Рис. 3. Положение пальца - плессиметра при определении правой, левой и верхней границ относительной сердечной тупости.
Аускультация: ритм сердечных сокращений (рис. 4),I тон, II тон, III и IV тоны
(рис. 5), систолический и диастолический шумы (рис.6), шум трения перикарда, артериальное давление (по методу Короткова), выслушивание яремной вены («шум волчка»).
Рис. 4. Проекция клапанов сердца на грудную стенку и точки их выслушивания.
А – левый предсердно- желудочковый (митральный) клапан; Б – клапан аорты; В – клапан легочного ствола; Г – правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан.
Рис. 5. Механизм образования тонов сердца.
а - г – механизм образования I тона (а - предсердный компонент, иногда воспринимается как самостоятельный IV тон; б – клапанный компонент; в – мышечный компонент; г – сосудистый компонент); д – механизм образования II тона; е – механизм образования III тона.
Рис 6. Соотношение тонов и шумов сердца.
А, Б – систолический шум: а – убывающий, б – нарастающе-убывающий, В, Г – диастолический шум: в – пресистолический; г - протодиастолический
Система пищеварения
Пищевод
В диагностике заболеваний пищевода объективные методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) играют незначительную роль. При общем осмотре у больных со стриктурами пищевода опухолевого или рубцового происхождения можно отменить значительную потерю массы тела, иногда явления обезвоживания или витаминной недостаточности.
Желудок
Осмотр: изменение зубов, гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка (лакированный язык), сухость языка, зловонный запах изо рта, изменение формы живота (отвислый живот).
Пальпация: расхождение прямых мышц живота, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, обнаружение опухолей желудка.
Перкуссия: определяется нижняя граница желудка, при больших опухолях желудка отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе, при резком расширении желудка зона желудочного тимпанита увеличивается.
Аускультация: нижняя граница желудка определяется стетоакустической пальпацией.
Кишечник
Осмотр: выявляютсявоспалительные изменения слизистой оболочки рта (ангулярный стоматит), воспаление, отек и разрыхление десен (пародонтоз), размеры и
форма живота, его симметричность, скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), ожирение, вздутие петель кишечника, послеоперационные рубцы, пупочные грыжи, перистальтика кишечника (при непроходимости).
Пальпация: определяются болезненность и резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, состояние сигмовидной и слепой кишки, червеобразного отростка, конечной части подвздошной кишки, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (рис. 7), поперечной ободочной кишки, желудка, печени, селезенки и поджелудочной железы; оценивают следующие свойства кишки: локализация соответствующего отдела, протяженность пальпируемого участка, форма, диаметр (в см.), консистенция (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и урчания.
Рис. 7. Пальпация нисходящей части ободочной кишки.
Перкуссия: тимпанический звук с различными оттенками притупления, тимпанический звук более громкий при метеоризме, тупой звук – при асците.
Аускультация: кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника, шум трения брюшины.
Печень и желчные пути
Осмотр: желтуха, кожный зуд, расчесы кожи, бледность кожных покровов, ксантелазмы, ксантомы, сосудистые звездочки и печеночные ладони, ангулярный стоматит, расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, выбухание области правого подреберья.
Перкуссия: границы, величина и конфигурация печени (рис. 8), симптом Ортнера.
Рис. 8. Определение верхней (а), нижней (б), левой (в) границ абсолютной тупости печени.
Стрелками обозначено смещение пальца при перкуссии: а – сверху, б – снизу, в – слева.
Пальпация: болезненность в области правого подреберья и эпигастральной области, свойства нижнего края печени: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный (рис. 9).
Рис. 9. Пальпация печени: положение (а) и направление движения (б) рук врача.
Аускультация: шумтрения брюшины (при перигепатите или перихолецистите).
Поджелудочная железа
Осмотр: общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже, сухость кожи и снижение ее тургора, вздутие живота.
Перкуссия: притупленный тимпанический или тупой звук в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при кистах или опухоли.
Пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы.
Система мочеотделения
Осмотр: степень тяжести состояния больного, отеки почечного происхождения: лицо бледное, одутловатое, с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями (рис.10), отеки на нижних и верхних конечностях, туловище (анасарка), восковая бледность кожи, следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного.
Рис. 10. Лицо больного с почечными отеками.
Пальпация: болезненность при пальпации по ходу мочеточников, прощупать почки удается лишь при значительном их увеличении (не менее чем в 1,5- 2 раза) (рис. 11), при значительном скоплении мочи над лобком пальпируется мочевой пузырь.
Рис. 11. Пальпация правой почки в положении больного лежа.
Перкуссия: при обследовании почек имеет значение метод поколачивания (рис. 12). Если больной при поколачивании поясничной области в зоне проекции почек ощущает боль, симптом расценивается как положительный, перкуторно можно определить притупление звука над лобком из-за переполнения мочевого пузыря.
Рис. 12. Определение симптома Пастернацкого.
Аускультация: выслушивают шумы над почечными артериями спереди и сзади.
Система крови
Осмотр: окраска кожи, кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы,
состояние трофики кожных покровов, атрофия сосочков языка (гунтеровский глоссит), язвенно-некротическая ангина и стоматит, увеличение лимфатических узлов, выбухание в левой половине живота при значительном увеличении селезенки (при хроническом миелолейкозе).
Пальпация: болезненностьплоских костей или эпифизов трубчатых костей, увеличение и болезненность селезенки.
Перкуссия: размеры селезенки.
Аускультация: шум трения брюшины (периспленит).