СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(методические указания для студентов IV курса)
Луганск – 2019
УДК 616.1/.4 (072)
Авторы:
Коломиец В.И. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», Одуд А.М. – к.мед.н., доцент кафедры факультетской терапии ГУЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», Чуменко О.Г. – к.мед.н., ассистент кафедры факультетской терапии ГУЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ».
Рецензенты:
1. Иванова Л.Н. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренней медицины ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ».
2. Колчин Ю.Н. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии и профпатологии ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ».
Рассмотрено на методическом совещании кафедры факультетской терапии, протокол №1
от 29. 08. 2018 г.
Рекомендовано ЦКМК ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», от «___» ____ 2018 г.
Утверждено ученым советом ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», протокол №___
от «___» ________2018 г.
Схема истории болезни: методические указания для студентов IV курса //В.И. Коломиец, Одуд А.М., Чуменко О.Г. – Луганск: ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», 2018. - 24 с.: ил. 13.
В методических указаниях изложена классическая схема истории болезни с комментариями и советами по обследованию больных, выявлению и характеристике симптомов и синдромов при заболеваниях внутренних органов, а также алгоритм построения диагноза и обоснования лечения.
Методические указания рекомендованы для студентов IV курса.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………………………….4
Титульная страница истории болезни………………………………………….………5
I. Паспортная часть ………………………………………………………………………..6
II. Жалобы больного…………………………………………..…..………………………...6
III. История настоящего заболевания ……………………………………………………...7
IV. История жизни…………………………………………………………………………...7
V. Общий осмотр……………………………………………………………………………8
VI. Физические методы исследования……………………………………………………...9
VII. Предварительный диагноз……………………………………………………………....17
VIII. План обследования……………………………………………………………………...20
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и
консультации специалистов………………………………………………………..…..20
X. Клинический диагноз…………………………………………………………………...20
XI. Дифференциальный диагноз……………………………………………………………20
XII. Этиология и патогенез …………………………………………………………………..21
XIII. Лечение…………………………………………………………………………………...22
XIV. Дневник………………………………………………………………………………......22
XV. Лист основных показателей больного………………………………………………….23
XVI. Прогноз …………………………………………………………………………………..23
XVII. Заключительный клинический диагноз……………………………………………….23
XVIII. Эпикриз…………………………………………………………………….....................23
XIX. Литература………………………………………………………………………………24
ВВЕДЕНИЕ
Одним из важных учетных документов государственной системы здравоохранения является история болезни (медицинская карта стационарного больного). Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного лечения.
В истории болезни документируются результаты диагностических исследований, диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания. Она служит основой для дальнейших (после выписки из стационара) врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. В случае летального исхода в истории болезни отмечаются результаты паталогоанатомического или судебномедицинского исследования трупа.
При оформлении истории болезни, следует исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное и юридическое значение. Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменим источником получения информации о причинах и условиях возникновения заболеваний, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения и целесообразности использования различных методов диагностики. Анализ большого количества историй болезни позволяет выработать рекомендации для правильного лечения и профилактики болезней, а внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей, обеспечивают применение компьютерной техники в целях диагностики, определения факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения и прогнозирования исходов.
Велико воспитательное значение историй болезни, особенно для начинающих врачей. Правильно и осмысленно заполненные истории болезни, развивают клиническое мышление, тренируют способность надлежащим образом оценивать наблюдаемую клиническую картину, составлять диагноз, определять методику и объем лечения, повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больных, а также за свои действия.
История болезни также имеет важное юридическое значение. В ней протоколируются все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий в тех случаях, когда она становится предметом следственного и судебного разбирательства.
Непросто научиться хорошо и на достаточно высоком уровне обследовать пациентов и оформлять свои наблюдения в виде истории болезни. Необходимо овладеть навыками последовательного и полного клинического обследования больного, знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики основных заболеваний внутренних органов, совершенствовать клиническое мышление и развить умение перерабатывать обширную медицинскую информацию.
Для оказания помощи в овладении этими навыками и умениями разработана академическая история болезни, в которой изложен алгоритм обследования больного с анализом возможных симптомов и синдромов заболевания, приведено рациональное использование дополнительных методов исследования с обоснованием клинического диагноза, а также изложены принципы лечения и профилактики основных заболеваний внутренних органов.
ТИТУЛЬНАЯ СТРАНИЦА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»