СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(методические указания для студентов IV курса)
Луганск – 2019
УДК 616.1/.4 (072)
Авторы:
Коломиец В.И. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», Одуд А.М. – к.мед.н., доцент кафедры факультетской терапии ГУЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», Чуменко О.Г. – к.мед.н., ассистент кафедры факультетской терапии ГУЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ».
Рецензенты:
1. Иванова Л.Н. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренней медицины ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ».
2. Колчин Ю.Н. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии и профпатологии ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ».
Рассмотрено на методическом совещании кафедры факультетской терапии, протокол №1
от 29. 08. 2018 г.
Рекомендовано ЦКМК ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», от «___» ____ 2018 г.
Утверждено ученым советом ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», протокол №___
от «___» ________2018 г.
Схема истории болезни: методические указания для студентов IV курса //В.И. Коломиец, Одуд А.М., Чуменко О.Г. – Луганск: ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ», 2018. - 24 с.: ил. 13.
В методических указаниях изложена классическая схема истории болезни с комментариями и советами по обследованию больных, выявлению и характеристике симптомов и синдромов при заболеваниях внутренних органов, а также алгоритм построения диагноза и обоснования лечения.
Методические указания рекомендованы для студентов IV курса.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………………………….4
Титульная страница истории болезни………………………………………….………5
I. Паспортная часть ………………………………………………………………………..6
|
II. Жалобы больного…………………………………………..…..………………………...6
III. История настоящего заболевания ……………………………………………………...7
IV. История жизни…………………………………………………………………………...7
V. Общий осмотр……………………………………………………………………………8
VI. Физические методы исследования……………………………………………………...9
VII. Предварительный диагноз……………………………………………………………....17
VIII. План обследования……………………………………………………………………...20
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и
консультации специалистов………………………………………………………..…..20
X. Клинический диагноз…………………………………………………………………...20
XI. Дифференциальный диагноз……………………………………………………………20
XII. Этиология и патогенез …………………………………………………………………..21
XIII. Лечение…………………………………………………………………………………...22
XIV. Дневник………………………………………………………………………………......22
XV. Лист основных показателей больного………………………………………………….23
XVI. Прогноз …………………………………………………………………………………..23
XVII. Заключительный клинический диагноз……………………………………………….23
XVIII. Эпикриз…………………………………………………………………….....................23
XIX. Литература………………………………………………………………………………24
ВВЕДЕНИЕ
Одним из важных учетных документов государственной системы здравоохранения является история болезни (медицинская карта стационарного больного). Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного лечения.
|
В истории болезни документируются результаты диагностических исследований, диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания. Она служит основой для дальнейших (после выписки из стационара) врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. В случае летального исхода в истории болезни отмечаются результаты паталогоанатомического или судебномедицинского исследования трупа.
При оформлении истории болезни, следует исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное и юридическое значение. Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменим источником получения информации о причинах и условиях возникновения заболеваний, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения и целесообразности использования различных методов диагностики. Анализ большого количества историй болезни позволяет выработать рекомендации для правильного лечения и профилактики болезней, а внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей, обеспечивают применение компьютерной техники в целях диагностики, определения факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения и прогнозирования исходов.
|
Велико воспитательное значение историй болезни, особенно для начинающих врачей. Правильно и осмысленно заполненные истории болезни, развивают клиническое мышление, тренируют способность надлежащим образом оценивать наблюдаемую клиническую картину, составлять диагноз, определять методику и объем лечения, повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больных, а также за свои действия.
История болезни также имеет важное юридическое значение. В ней протоколируются все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий в тех случаях, когда она становится предметом следственного и судебного разбирательства.
Непросто научиться хорошо и на достаточно высоком уровне обследовать пациентов и оформлять свои наблюдения в виде истории болезни. Необходимо овладеть навыками последовательного и полного клинического обследования больного, знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики основных заболеваний внутренних органов, совершенствовать клиническое мышление и развить умение перерабатывать обширную медицинскую информацию.
Для оказания помощи в овладении этими навыками и умениями разработана академическая история болезни, в которой изложен алгоритм обследования больного с анализом возможных симптомов и синдромов заболевания, приведено рациональное использование дополнительных методов исследования с обоснованием клинического диагноза, а также изложены принципы лечения и профилактики основных заболеваний внутренних органов.
ТИТУЛЬНАЯ СТРАНИЦА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»