Глава 3. Методы поддерживающей терапии речи.

В данной главе рассмотрены методы и техники поддерживающей психотерапии, которые могут применяться при ведении пациентов с речевыми расстройствами.

Варианты и применение техник поддерживающей психотерапии речи.

Под психотерапией обычно понимается целенаправленное воздействие различными средствами нелекарственного характера на психику человека с целью нормализации его психического или физического состояния (Калягин В. А., 2006).

В психотерапии нуждаются люди, страдающие психогенными расстройствами, среди которых наиболее распространены неврозы и психосоматические заболевания. В целом объектом психотерапии выступают ситуации, в которых у человека происходит психическая дезадаптация того или иного рода. Любая проблемная ситуация (в том числе болезнь, речевое расстройство) часто вызывает у человека неадаптивные психические реакции, которые должны быть переведены в категорию адаптивных (Калягин В. А., 2006).

В конкретных психотерапевтических методах используют самые различные средства воздействия на страдающего человека (слово, музыку, движение, игру и т.д.), что порой создает неправильное представление о действующем начале метода, которое связывают с этим средством. Отсюда названия методов - музыкотерапия, игротерапия, библиотерапия, куклотерапия. Это ошибочное представление. Действует не средство, а включенныйво взаимодействие с этим средством психический процесс. (Калягин В. А., 2006).

Существуют следующие методы (Калягин В. А., 2006):

- симптоматические, направленные на устранение отдельных психических нарушений (снижение внимания, памяти, повышение тревоги и т.д.), и патогенетические (связанные с перестройкой когнитивной, аффективной или поведенческой сторон личности);

- индивидуальные (в виде коррекции самооценки, обусловленной дефектом, освоения навыков самоконтроля и др.) и групповые (прежде всего - оптимизация коммуникативных навыков);

- директивные, обучающие, наиболее близкие к дидактике, и недирективные (носящие характер сотрудничества и поддержки);

- строго программированные (тренинговые формы) и свободные (ориентированные на спонтанную активность, с опорой на ситуации, возникающие непосредственно в процессе психотерапевтической сессии).

Методы и приёмы психотерапии применяются относительно причины нарушений и относительно цели терапии (Рис. №1; Рис №2).

Рисунок №1. Основные причины нарушений речи (https://www.myshared.ru).

Рассмотрим отдельные методы психологической помощи и особенности их применения при различных нарушениях речи, а также в отношении детей и взрослых (Калягин В. А., 2006):

Внушение (суггестия) ((лат. suggestio - сугге́стия) - психологическое воздействие на сознание человека, при котором происходит некритическое восприятие им убеждений и установок) редко выступает как самостоятельный метод воздействия, но входит в качестве компонента во многие другие, в том числе аутогенную тренировку и гипноз. Лечебное или коррекционное внушение должно происходить в спокойной обстановке, исключающей отвлекающие факторы (звуковые, зрительные, тактильные и другие). Помещение, в котором оно проходится, должно быть хорошо проветрено, освещение приглушено. Человек, подвергаемый внушению, должен находиться в удобной позе, например, сидеть в кресле с высокой спинкой и подлокотниками. Текст внушений обычно называют формулами, так как он должен соответствовать определенным требованиям: иметь Императивный характер, быть лаконичным, т. е. это должны быть Короткие предложения позитивного содержания. Отрицательные утверждения типа «Вы не будете волноваться» недопустимы. Важнейшее условие внушающего воздействия - многократное повторение. Возможны вариации внушения с употреблением возрастающей степени желаемого эффекта: «Вы спокойны», «Вы очень спокойны», «Вы совершенно спокойны». Нельзя употреблять завершенную форму: «Вы уже не волнуетесь», «Волнения нет». Формулировка должна оставлять место дальнейшей динамике результата: «С каждым днем волнение во время речи будет уменьшаться» (Калягин В. А., 2006).

Рисунок №2. Включение поддерживающей психотерапии относительно целей проведения поддерживающей реабилитации (в данном случае восстановление после инсульта в период с 6 до 12 месяцев) (https://present5.com).

Внушающее воздействие невозможно без его без перевода в самовнушение. Оно не будет результативным в том случае, если противоречит убеждениям человека, его представлениям о возможности и допустимости внушаемого эффекта (Калягин В. А., 2006).

Самовнушение может быть использовано в качестве самостоятельного метода. В этом случае психотерапевт помогает своему клиенту подобрать соответствующие решаемым задачам словесные формулировки, например: «Я говорю плавно и красиво. Моя речь производит хорошее впечатление. Я совершенно спокоен, когда говорю». Установочные самовнушения хорошей речи могут проводиться при пробуждении и перед сном, когда мозг наиболее восприимчив к ним. Они могут быть ситуативными, а также установочными на будущее, например, ответственное выступление (ответ на уроке, экзамене, доклад и т.д.) (Калягин В. А., 2006).

Аутогенная тренировка часто применяется в логопедии для оказания симптоматической помощи.По мнению создателя этой методики Иоганна Шульца, она позволяет достигнуть (Калягин В. А., 2006):

1) самонаблюдения;

2) умения полноценно отдохнутьза короткое время;

3) умения быстро засыпать;

4) саморегуляции непроизвольных функций тела, например, кровообращения;

5) повышения трудоспособности;

6) улучшения памяти;

7) снятия тревоги перед ответственным выступлением;

8) уменьшения психического компонента боли;

9) самонастроя по типу постсуггестии (отсроченного внушения);

10) самокритики и самоконтроля через самоанализ в состоянии углубления.

Аутогенная тренировка позволяет бороться с теми или иными страхами (в том числе со страхом речи), повышать способность усвоения нового материала, совершенствовать контроль своих действий (в том числе речи). Она уменьшает общеe мышечное напряжение или снимает мышечные зажимы, снижает тревожность (Гордиевский А. Ю., Гордиевская Н. А., 2014).

Аутогенная тренировка способствует выработке удлиненного вдоха, который соответствует так называемому речевому дыханию (Калягин В. А., 2006).

Аутогенная тренировка при заикании - комплекс упражнений, направленный на самостоятельное снятие напряжения, стресса за счет телесной релаксации и отвлечения от тревожных мыслей. Техника аутотренинга состоит из двух этапов: мышечное расслабление с погружением в состояние, напоминающее транс, и работа с установками самовнушения (https://www.arlilia.ru (дата обращения 19.09.17)).

Понятие «аутогенный» (с древнегреческого - «самородный») раскрывает суть этой психотерапевтической методики. Источником благоприятных воздействий является сам пациент, а слово «тренировка» предполагает систематичность и регулярность занятий (https://www.arlilia.ru (дата обращения 19.09.17)).

Аутотренинг играет большую роль в коррекции речевых нарушений, в том числе заикания. Методика самовнушения помогает пациентам избавиться от эмоциональной скованности и логофобии - психологических факторов, препятствующих нормализации речи у заикающихся людей (https://www.arlilia.ru (дата обращения 19.09.17)).

С физиологической точки зрения заикание - состояние, вызываемое спазмами мышц речевого аппарата. Патология сопровождается перманентным напряжением мышц лица, шеи, плечевого пояса. Любой метод терапии заикания обязательно включает упражнения на расслабление мышц, снятие зажимов голосовых органов (https://www.arlilia.ru (дата обращения 19.09.17)).

Аутотренинг при заикании оказывает двойное действие (https://www.arlilia.ru (дата обращения 19.09.17)):

Нивелирует мышечные блоки и расслабляет тело, тем самым устраняя физиологические факторы речевых спазмов.

После занятия человек испытывает спокойствие, чувствует себя отдохнувшим, полным сил и уверенным в успехе.

Метод аутогенной тренировки - неотъемлемая часть коррекции заикания у дошкольников, детей среднего и старшего возраста, взрослых пациентов. Учащимся рекомендуется освоить технику релаксации и систематически применять ее, особенно в условиях эмоционального дискомфорта, один - два раза в день (Гордиевский А. Ю., Гордиевская Н. А., 2014; https://www.arlilia.ru (дата обращения 19.09.17)).

Гипноз - искусственный сон, вызываемый определенными техническими приемами. На фоне гипнотического сна на человека можно оказывать то или иное словесное воздействие(Калягин В. А., 2006).

Гипноз может проводиться в группе и индивидуально. В последнем случае внушение может носить более направленный и избирательный характер, в зависимости от доминирующих проблем пациента (Калягин В. А., 2006).

Считается, что женщины в среднем более внушаемы, чем мужчины, а дети более внушаемы, чем взрослые. Поэтому непосредственные результаты применения гипноза лучше у детей, но отдаленные в большей мере зависят от психологической переработки своих проблем, что для детей проблематично (Калягин В. А., 2006).

Особенно важным в рамках поддерживающей терапии является использование Эриксоновского гипноза. В отличие от классического гипноза пациент не вводится в транс усилием воли гипнотизера, а сам (благодаря наводящим вопросам психотерапевта) входит в это особое состояние сознания. В минуты транса активными становятся структуры, отвечающие за интуицию, образное мышление, творческое восприятие мира, открывается доступ к ресурсам позитивного опыта. Именно в этом состоянии к нам приходят всевозможные озарения или внезапно находятся ответы на вопросы, над решением которых мы бились долгое время. В состоянии транса, доказывал Милтон Эриксон, человеку легче чему-либо обучиться, стать более открытым, измениться внутренне. В результате совместной работы терапевта и пациента разрешение проблемы (избавление от симптома) приходит как бы «изнутри» пациента, осуществляется благодаря его собственным ресурсам (Эриксон М., Росси Э., Роси Ш., 1999; Калягин В. А., 2006).

Метод эмоционально-стрессовой психотерапии заикающихся, в котором ведущее место принадлежит эффекту катарсиса. Впервые предложенный К. М.Дубровским, представляет собой сеанс одномоментного снятия заикания.В основе метода лежит внушение с опорой на возможность закрепления его результатов на фоне специально созданного повышенного эмоционального напряжения больного, в результате создается установка, или доминанта, на выздоровление. Чаще всего этот метод используется как завершающая стадия комплексного лечебно-педагогического курса (Калягин В. А., 2006).

Среди индивидуальных методов терапии детей с проблемами в учебе чаще используются рациональная психотерапия и аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия в младшем школьном возрасте имеет определенные особенности. При специфических расстройствах письменной речи более эффективны косвенные формы внушения, не слишком вербализованные. Беседы лучше проводить в игровой форме. Целесообразно включать в сеансы психотерапии такие виды занятий, как лепка, рисование и другие, заведомо легко выполнимые для ребенка. Успех в каком-либо виде деятельности и похвала со стороны взрослого наилучшим образом способствуют повышению уверенности в себе и формированию активной жизненной позиции ребенка. Одновременно в классе по договоренности с учителем необходимо значительно снизить уровень предъявляемых требований и несколько завысить оценки по трудному для ребенка предмету. Всякие элементы принуждения как в классе, так и в коррекционной группе должны быть исключены (Астапов В.М., Микадзе Ю.В., 1996).

В процессе аутогенной тренировки вырабатываются способности мобилизоваться, сосредоточиваться и расслабляться, продуктивно отдыхать, снимать фобические реакции и отрицательные эмоциональные переживания. Для проверки эффективности аутогенной тренировки при коррекции дислексии Н. Frey произвел сравнение 2 групп детей с дислексией по 60 человек в каждой. Одна из групп участвовала в коррекционных занятиях по стандартной методике; другая -дополнительно в начале урока выполняла упражнения аутогенной тренировки. При сравнении этих групп через год оказалось, что во 2-й группе формирование навыка чтения и спеллинга проходило быстрее, чем в 1-й группе. Кроме того, аутогенная тренировка достоверно снизила у детей с дислексией уровень тревоги и нейротизма (Астапов В.М., Микадзе Ю.В., 1996).

Весьма эффективны методы групповой психотерапии и, в частности, игровые ее варианты. В игровой группе детей со сходными проблемами ребенок быстрее обретает уверенность в себе, легче вступает в контакт со сверстниками. У многих детей с дислексией и дисграфией игровые интересы продолжают доминировать до 9-10 лет. В игре они чувствуют себя уверенно и непринужденно. В работе с младшими школьниками предпочтительнее использовать директивный метод руководства игрой. Психотерапевт, берущий на себя директивную роль, руководит ходом и интерпретацией игры. По мнению D. Gollnitz и J. Schulz-Wulf, лучше, чтобы сначала ребенок начинал игру по заданному сценарию с заранее подготовленным текстом. Затем в определенный момент его побуждают играть роль, основанную на его собственной фантазии. Выбор роли для ребенка производится с учетом его индивидуальных особенностей и терапевтических целей. Игры должны включать и упражнения, желательные с педагогической точки зрения. Авторы рекомендуют включать в терапевтические игры музыкально-ритмические упражнения. Они учитывают естественную потребность ребенка в движении и художественном творчестве, развивают чувство ритма и содержат большой эмоциональный заряд. Ритмико-психомоторная терапия располагает следующими основными упражнениями: 1) упражнения, приучающие ребенка к порядку, укрепляющие дисциплину и способствующие усвоению материала; 2) упражнения на концентрацию внимания; 3) упражнения на усвоение норм социального поведения: коллективизма, умения подчинять личные интересы общественным, брать на себя и адекватно выполнять определенные роли; 4) упражнения на развитие фантазии и представлений. Творческие силы ребенка побуждаются соответствующими ролями (Астапов В.М., Микадзе Ю.В., 1996).

Особое место при организации помощи лицам с нарушениями речи занимают различные методы групповой психотерапии, направленной на коррекцию коммуникативных навыков (Рис. №3). Групповая психотерапия наибольшее распространение получила в лечении заикающихся, психическая дезадаптация которых проявляется различным образом. В одном случае это комплекс реакций на моторные расстройства речи, таких как неуверенность. тревога, фобии и т.д. В другом - общеневротические явления вплоть до оформления клинически выраженной картины невроза, не связанные непосредственно с моторными проявлениями заикания. В третьем - психологические проблемы, связанные с общением, но характерные в какой-то мере и для здоровых (Калягин В. А., 2006).

Рисунок №3. Групповая психотерапия речевых расстройств (на данном рисунке технический приём в виде сказать слово жестами, мимикой и пантомимикой) (https://propsycholog.ru).

Групповая психотерапия в противоположность логопедическим занятиям не только решает другие задачи, о чем уже было сказано, но и делает это другими средствами, в частности, сознательно отказываясь от директивных методов. Это связано с необходимостью максимально мобилизовать личностную и речевую интенцию человека с нарушенной речью (Калягин В. А., 2006).

В ходе проведения групповой психотерапии могут выявляться и другие психические особенности больных, требующие коррекции. Программы групповой психотерапии позволяют достигнуть следующих целей (Калягин В. А., 2006):

1) помочь больным осознать причины и пути развития невротического компонента заболевания;

2) осуществить профилактику «срывов» речи;

3) повысить психологическую устойчивость больных;

4) оптимизировать их поведение в стрессовых ситуациях.

Для достижения первой и четвертой целей наиболее адекватна групповая психотерапия в форме транзактного анализа (ТА), а для решения второй, третьей и четвертой целей - тренинг общения (Калягин В. А., 2006).

Освоение больными системы понятий ТА (Родитель, Ребёнок, Взрослый) позволяет им более адекватно видеть себя и других, распознавать причины конфликтов, уметь предотвращать их, осознавать причины страхов, болезненных переживаний и дезадаптационных форм поведения сообразно особенностям их заболевания и личности.

Наиболее важные моменты, которые обнаруживаются приприменении ТА в психотерапии заикающихся, следующие (Калягин В. А., 2006).

Проработка понятий эго-состояний показывает, что у больных? минирует эго-состояние, характеризующееся инфантильным введением, чувствами и мыслями, которые отражают опыт детского периода жизни пациента. Оно проявляется в их чрезмерной эмоциональной откликаемости или, напротив, в сдержанности, скованности и излишней зависимости от других, в ригидных форах инфантильного поведения. Например, при выполнении специальных упражнений, требующих открытого выражения эмоций, больные испытывают значительные затруднения (Калягин В. А., 2006).

«Поглаживание» как форма обмена вербальными и невербальными знаками внимания также сопряжено с очевидными трудностями. Прежде всего у данного контингента больных обнаруживается дефицит позитивных вербальных «поглаживаний», что обедняет их психическую сферу. Особенное напряжение вызывает раздача этих «поглаживаний» самими больными; заикающиеся боятся похвалить кого-нибудь, сказать комплимент, отметить собственные достоинства; затруднения вызывают у них непосредственные тактильные «поглаживания». Все это ведет к физической скованности и зажатости (Калягин В. А., 2006).

«Сценарный» вид поведения больных характеризуется жестким, ригидным планом жизни и планом действий. У любого индивида эти планы не вполне осознаны и закладываются в раннем детском возрасте. Заикающиеся часто демонстрируют «сценарии» «побежденного» и «неспособного победить», для которых характерна реакция неудачника, человека пассивного, не верящего в свои силы, полагающего себя неспособным добиваться поставленной цели, что обусловливает рентный характер заикания. Осознание этого дезадаптивного способа поведения помогает пациенту отказываться от подобных стереотипов. Особенно эффективны в данном случае медитативные методы работы (медитация «Театр моей жизни») с последующим обсуждением и разбором сценарных переживаний больных (Калягин В. А., 2006).

Если групповая психотерапия в форме ТА наиболее адекватна решению личностных проблем заикающихся, то программа тренинга общения в большей степени позволяет решать проблемы коррекции коммуникативного поведения. Его следует проводить в конце курса логопедии, когда у пациентов уже сформированы навыки нормативной речи и происходит их закрепление. Тренинг направлен не только на решение собственных задач, но и на испытание речи в условиях, требующих значительного напряжения; формируемые в ходе тренинга навыки пациент использует на логопедических занятиях (Калягин В. А., 2006).

Тренинг осуществляется в одном и том же помещении в определенные часы. Окончание отдельных сеансов зависит от хода работы и может варьироваться, но обычно их длительность должна быть не менее трех часов, а количество сеансов - не менее пяти (Калягин В. А., 2006).

Во время сеансов используются обычные формы групповой работы: дискуссии, ролевые игры, групповой рисунок, некоторые виды тестирования и психогимнастика. Для лучшего самоконтроля и усиления обратных связей, способствующих контролю, надо применять такие техники, как «психологический портрет», «зеркало», прослушивание магнитофонных записей проделанных упражнений (Калягин В. А., 2006).

В групповой психотерапии используются приемы, сходные с теми, что применяются в логопедической работе: диалог, групповая дискуссия, метод незаконченных предложений, ролевые игры и разыгрывание сцен. Поэтому укажем на различия в применении этих техник. В логопедической практике эти приемы позволяют отрабатывать реализацию речевых конструкций разной степени сложности, например, диалог может быть заданным (вплоть до заучивания текста) и спонтанным; в разыгрываемых сценах может использоваться вопросно-ответная форма речи по заданным образцам и свободное общение с элементами речевой импровизации. Использование неоконченных предложений, рассказов по заданному началу или на свободную тему позволяет регулировать контекстуальную обусловленность речи. При обсуждении проделанной работы логопед вместе с группой анализирует характер и причины речевых неудач: нарушения интонационной структуры фраз, неправильное речевое дыхание и т.д (Калягин В. А., 2006).

Освоенные на логопедических занятиях приемы легко входят и ткань психотерапевтических занятий, при этом снимается необходимость отработки формальных навыков. Более того, уже на логопедических занятиях в определенной мере решаются некоторые психологические проблемы, хотя это не вполне осознается пациентом (Калягин В. А., 2006).

Основная цель психокоррекционного тренинга - оптимизация навыков общения, для чего необходимо понимание самого себя и других, умение адекватно оценивать ситуацию, гибкость в использовании социальных ролей (Калягин В. А., 2006).

Дополнительно, логотерапия, или разговорная психотерапия, относится к группе дискуссионных методов, благодаря которым клиент освобождается от эгоцентрического мышления и осваивает другие подходы к решению проблемных ситуаций.Tepапевт разговаривает с клиентами, помогая им вербализовать те эмоциональные состояния и проблемы, которые в данный момент у них преобладают, используя материал прочитанной сказки, притчи, истории или какого-либо литературного произведения. Под воздействием этого метода происходит переоценка ценностей, повышается самооценка и способность саморегуляции и регулирования проблем, связанных с общением. Ситуация групповой дискуссии стимулирует и актуализирует глубинные ассоциации. заставляет участников высказать то, что они не могут сформулировать в других условиях. В то же время участники получают возможность высказать всевозможные доводы в защиту своих идей. приводить любые контраргументы по поводу соперничающих соображений. Привлекательность дискуссии состоит в том, что каждый из ее участников может показать преимущества личной позиции и привести свою аргументацию независимо от давления группового мнения, так как ситуация дискуссии предполагает ослабление субординационного контроля и провоцирует на спонтанные реакции (Калягин В. А., 2006).

Большое внимание в современной психокоррекционной работе уделяется различным видам терапии искусством. Музыкотерапия как форма лечебной педагогики уже много лет используется в работе с заикающимися. Принято выделять три направления действия музыки на человека. oна направлена на коррекцию личностных особенностей, дезадаптирующих ребенка в коллективе, нарушающих его социальные связи В процессе эмоционально насыщенных занятий у детей формируются навыки общения: робкие, боязливые, тормозимые дети приобретают уверенность в себе, ощущение равного среди равных. повышается их самооценка. Расторможенные, агрессивные, эгоцентричные дети приучаются сдерживать импульсивные побуждения, считаться с интересами окружающих (Калягин В. А., 2006).

Значительную роль в этом случае играет элемент спонтанности, свободного проявления действий и эмоций. При этом используются активные формы музыкотерапии, к которым относятся: вокалотерапия, ритмотерапия, хореотерапия и игровая психотерапия, где важно самостоятельное участие больного в планировании и осуществлении различных форм поведения, сопровождаемых музыкой. Но и пассивные формы музыкотерапии позволяют решать существенные задачи, среди которых следует выделить установление контакта с пациентом (коммуникативная музыкотерапия), помощь в разрешении психологического конфликта (реактивная музыкотерапия) и снятие мышечного и эмоционального напряжения (регулирующая музыкотерапия) (Калягин В. А., 2006).

Арттерапия, основанная на воздействии искусства, многообразна в направлениях, так же как многообразны виды искусства, и весьма эффективна в работе с детьми и подростками. Арттерапия предоставляет ребенку возможность проигрывать, переживать, сознавать конфликтную ситуацию, какую-либо проблему наиболее удобным для него способом. Арттерапевтические методики позволяют погружаться в проблему настолько, насколько человек готов к ее переживанию (Калягин В. А., 2006).

Изотерапия, основанная на использовании рисования, - один из наиболее популярных видов арттерапии. Рисование развивает чувственно-двигательную координацию. Его достоинство заключается в том, что оно требует согласованного участия многих психических функций. Рисуя, ребенок дает выход своим чувствам, желаниям, мечтам, перестраивает свои отношения в различных ситуациях и соприкасается с некоторыми пугающими, неприятными, травмирующими ситуациями (например, с заиканием как проблемой). Ребенок, изображая свою проблему, объективирует взаимоотношения с окружающей действительностью. Поэтому рисование широко используют для снятия психического напряжения, стрессовых состояний, при коррекции неврозов, страхов (Калягин В. А., 2006).

Художественное самовыражение так или иначе связано с укреплением психического здоровья ребенка, а потому может рассматриваться как значительный психологический и коррекционный фактор. Изотерапия во многих случаях выполняет и психотерапевтическую функцию, помогая ребенку справиться со своими психологическими проблемами, восстановить эмоциональное равновесие или устранить нарушения поведения. При всем многообразии форм арттерапевтической работы Изотерапия часто оказывается наиболее доступным методом экспрессии, особенно если невозможна или затруднена вербализация (Калягин В. А., 2006).

Имаготерапия (от лат. imago - образ) занимает особоеместосреди видов арттерапии. Ее основой является театрализация психотерапевтического процесса. Имаготерапия имеет различные подвиды: куклотерапию, сказкотерапию, психодраму (Рис. №4)(Калягин В. А., 2006).