3. Дайте определение гипоспадии (эписпадии)
Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. Возникновение этого порока связано с нарушением эмбриогенеза на 7— 14-й неделе беременности. В этом периоде заканчивается дифференциация зачаткового эпителия и происходит замыкание уретрального желоба.
Эписпадия — врожденное расщепление дорсальной стенқи уретры в дистальном отделе или на всем протяжении. Аномалия встречается у 1 из 50000 новорожденных, у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек.
4. Перечислите формы гипоспадии (эписпадии)
Формы гипоспадии:головчатая, стволовая, мошоночная и промежностная.
Формы эписпадии: различают у мальчиков эписпадию головки, полового члена и полную, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную.
5. Перечислите клинические проявления при различных формах гипоспадии (эписпадии).
Головчатая форма гипоспадии. Самый частый и наиболее легкий порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала открывается на месте уздечки полового члена. Крайняя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсальной, нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. Половой член прямой, иногда отмечается отклонение головки книзу. При этой форме гипоспадии нередко отмечается сужение наружного отверстия уретры или прикрытие его тонкой пленкой, что может значительно затруднять мочеиспускание и приводить к расширению и атонии вышележащих отделов мочевой системы.
Стволовая форма гипоспадии. При этой форме отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола члена. Половой член деформирован фиброзными тяжами, идущими от головки до гипоспадического отверстия уретры, имеет форму крючка, что особенно заметно при эрекции. Мочеиспускание осуществляется по мужскому типу, но при этом больному приходится подтягивать член к животу за краійнюю плоть. Рост кавер нозных тел затруднен, деформация их с возрастом увеличивается, эрекции болезненны. Половой акт при стволовой форме гипоспадии возможен, но если отверстие уретры располагается у основания полового члена, сперма не попадает во влагалище.
Мошоночная гипоспадия. Эта форма сопровождается еще более выраженным недоразвитием и деформацией полового члена. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Мочеиспускание сидя, по женскому типу. Половой акт обычно невозможен из-за резкой деформации члена.
Промежностная форма гипоспадии. При эгой форме вид половых органов измене,что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище. При этой форме гипоспадии чаще, чем при других, отмечается одно- или двусторонний крипторхизм.
Эписпадия головки. Характеризуется уплощением головки, расщеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отверстия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не нарушено.
Эписпадия полового члена. Обращает внимание искривление полового члена кверху. Головка расщеплена, от нее по спинке члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отверстию уретры, имеющему форму воронки. Ввиду слабости или частичного расщепления сфинктера мочевого пузыря у многих больных при кашле, смехе и физическом напряжении отмечается недержание мочи. При мочеиспускании моча разбрызгивается, что заставляет больных мочиться сидя, оттягивая половой член кзади за остатки крайней плоти. Нередко при этой форме эписпадии отмечаются несращение костей лона и расхождение прямых мышц живота. Половой член укорочен и подтянут к животу вследствие расхождения его ножек, прикрепляющихся к лобковым костям. Это может у взрослых больных чрезвычайно затруднять половой акт. Полная эписпадия. При этой форме (рис. 205) половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лонными костями, что приводит к «утиной» походке. Около ‘/з больных страдают сочетанными пороками почек и мочеточников, крипторхизмом, гипоплазией яичек и предстательной железы.
Эписпадия у девочек. Характеризуется меньшими анатомическими нарушениями, что нередко затрудняет его диагностику в раннем возрасте. При клиторной форме отмечается расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперед кверху. Мочеиспускание не нарушено. Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, наружное отверстие уретры открывается над ним в ‘ виде воронки. Имеется полное или частичное недержание мочи. При тотальной (ретросимфизарной) эписпадии верхняя стенка уретры отсутствует на всем протяжении и мочеиспускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно вытекает наружу, вызывая мацерацию бедер.
6. Какова лечебная тактика в зависимости от формы гипоспадии (эписпадии)? Показания к хирургическому лечению
Лечение гипоспадии:
Обычно первый этап хирургического лечения выполняют в возрасте l '/г—2 лет. Операция заключается в тщательном иссечении фиброзных тканей и смещении гипоспадического отверстия проксимально, чем достигается максимальное расправление кавернозных тел. Важный момент операции — создание запасов кожи на вентральной поверхности члена для последующей пластики уретры. Это достигается обменом треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу или перемещением кожи крайней плоти на вентральную поверхность члена. Второй этап лечения — уретропластика — выполняется в возрасте 5— 13 лет (в зависимости от применяемого метода). Способов уретропластики и различных модификаций известно около 150, однако наиболее распространены методы Дюплея — создание уретры из местных тканей и Нове — Жоссерана — пластика уретры свободным кожным лоскутом.
Лечение эписпадии: При эписпадии цель лечения — добиться удержания мочи и создать недостающий отдел уретры. В случаях эписпадии полового члена, не сопровождающихся недержанием мочи, наибольшее распространение получила уретропластика по Кантвеллу и Тиршу. Методики основаны на создании уретры из местных тканей. При недержании мочи выполняются пластические операции на шейке мочевого пузыря, из которых в нашей стране наиболее часто применяется метод, предложенный В. М. Державиным. Операция заключается в наложении двухрядных гофрирующих швов на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря. При этом устья мочеточников перемещаются кпереди, и мышцы лиетодиева треугольника, почти циркулярно охватывающие шейку мочевого пузыря, выполняют роль сфинктера. Оптимальным сроком Для проведения операции является возраст 4—6 лет. Поскольку при эписпадии нередки сочетанные аномалии мочевой системы, всем больным показано рентгеноурологическое исследование
7. Каковы сроки хирургического вмешательства в зависимости от формы гипоспадии (эписпадии)?
1-3года
8. Какие методы оперативного лечения вы знаете?
9. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?
10. Составьте ситуационную задачу по гипоспадии удетей.
У мальчика 2 лет - атипичное расположение внешнего отверстия уретры, отверстие располагается по задней поверхности ствола полового члена, определяется искривление полового члена. Во время мочеиспускания ребенок напрягается.
1. Ваш диагноз?
2. Ваша тактика?
3. Назовите оптимальный срок меатотомии.
4. Что является основным определяющим признаком гипоспадии?
5. Какая гипоспадия не нуждается в оперативном вмешательстве?
1-Стволовая гипоспадия.
2-хирургическое лечение
3-1-3года
4- расположение внешнего отверстия уретры, отверстие располагается по
задней поверхности ствола полового члена.
5-головчатая гипоспадия
11.Составьте ситуационную задачу по эписпадии у детей.
12.Составьте тестовое задание по гипоспадии
Оптимальный срок выполнения операции меатотомии при гипоспадии в сочетании с меатостенозом:
1) 1-2 года;
2) 3-5 лет;
3) 6-8 лет;
4) по установлении диагноза; +
5) пубертатный период.
13.Составьте тестовое заданиепо эписпадии
ФОРМЫЭПИСПАДИИ У ДЕВОЧЕК
a- субсимфизарная
б- эписпадия головки
в эписпадия полового члена
г клиторная
д полная
14. Составьте графологическую схему по теме «Гипоспадия» по типу:
15.Составьте графологическую схему по теме «Эписпадия»
Б. Экстрофия мочевого пузыря.
1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.
a. Эмбриогенез мочеиспускательного канала.
b. Эмбриогенез мочевого пузыря
c. Нормальная анатомия мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
d. Нормальная физиология мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
e. Топографическая анатомия и оперативная хирургия мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
f. Уход за детьми с урологической патологией
2. Определение целей занятия
| Студент должен знать | Литература |
| 1) Определение экстрофии мочевого пузыря 2) Этиопатогенезэкстрофии мочевого пузыря 3) Клиническую картину при экстрофии мочевого пузыря 4) Дополнительные методы исследования 5) Осложнения экстрофии мочевого пузыря 6) Лечебная тактика. 7) Сроки проведения оперативного лечения. 8) Методы хирургического лечения 9) Особенности послеоперационного периода | - Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. - Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. - Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.;Хардфорд. – 1996-98. - Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 - Детская нефрология. М.С.ИгнатоваЮ.Е.Вельтищев. 1989. - Атлас анатомии человека. А.С.Синельников. М.1967 - Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. - 1984. |
| Студент должен уметь Сбор анамнеза ·Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания. ·Интерпретация анамнеза. Объективное обследование · Осмотр наружных половых органов · Выявление сочетанных пороков развития · Интерпретация результатов обследования · Определение тактики лечения · Определение сроков хирургического вмешательства · Техника хирургического вмешательства при экстрофии мочевого пузыря Участие в лечении · Написание истории болезни при экстрофии мочевого пузыря · Участие в предоперационной подготовке. · Ассистирование на операции «Пластика мочевого пузыря». · Ведение больного в послеоперационном периоде | - Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. - Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. - Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.;Хардфорд. – 1996-98. - Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 - Детская нефрология. М.С.ИгнатоваЮ.Е.Вльтищев. 1989. - Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. - 1984. - Пропедевтика детских болезней. Под ред. Юрьева В.В.- М. 2003. - Общий уход за детьми: Учебное пособие. М. Медицина, 1998. |
1. Дайте определение экстрофии мочевого пузыря
Экстрофия— врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка брюшной стенки.
2. Перечислите клинические признаки экстрофии мочевого пузыря
через округлый дефект передней брюшной стенки выбухает ярко-красного цвета слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Пупок располагается над верхним краем дефекта, но чаше отсутствует. Слизистая оболочка легко ранима, болезненна и кровоточит от соприкосновения с одеждой. Размеры мочепузырной пластинки 3—7 см в диаметре. Со временем слизистая оболочка рубцуется, уменьшаясь в размерах, и покрывается папилломатозными разрастаниями. Устья мочеточников открываются в нижнем отделе мочепузырной пластинки на гііфщинах конусовидных возвышений или затеряны между грубыми складками слизистой оболочки. Моча постоянно вытекает, вызывая мацерацию кожи бедер и промежности.
3. Какие пороки развития наиболее часто могут встречаться при экстрофии мочевого пузыря?
экстрофия сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом, выпадением прямой кишки, пороками развития верхних мочевых путей.
4. Лечебная тактика при экстрофии мочевого пузыря
Существуют три группы оперативных вмешательств при экстрофии: 1) пластика мочевого пузыря местными тканями; 2) отведение мочи в кишечник; 3) создание изолированного мочевого пузыря из сегмента кишки. Пластику мочевого пузыря местными тканями целесообразно проводить в период новорожденности или в первые месяцы жизни ребенка, когда еще не развился пиелонефрит. Противопоказаниями к реконструктивно-пластической операции служат глубокая недоношенность, тяжелые сочетанные пороки развития, полипозное перерождение слизистой оболочки мочепузырной пластинки и ее малые размеры (меньше 4—5 см в диаметре). Операция заключается в мобилизации краев мочепузырной пластинки и сшивании их для образования полости. Особое значение имеет пластика шейки пузыря, которая заключается в тщательном выделении расщепленного сфинктера и сшивании его двух-, трехэтажными швами. Д ефект передней брюшной стенки закрывается с помощью перемещенных фасциальных и кожных лоскутов. Пластика уретры про водится в более старшем возрасте (в 4—б лет). При реконструктивнопластической операции более чем у половины больных не удается справиться с недержанием мочи. В таких случаях проводится операция отведения мочи в кишечник или создания изолированного мочевого пузыря. Наиболее часто применяется операция отведения мочи в сигмовидную кишку с созданием антирефлюксного механизма. Третья группа операций предусматривает создание изолированного мочевого пузыря, сфинктером которого служит жом прямой кишки. Р аздельное накопление мочи и кала значительно уменьшает опасность развития пиелонефрита. Больные после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку и ректальный мочевой пузырь требуют диспансерного наблюдения и контроля за состоянием почек и кислотно-щелочного равновесия.
5. Каковы сроки хирургического вмешательства?
6. Какие методы оперативного лечения вы знаете?
7. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?
8. Составьте ситуационную задачу по экстрофии мочевого пузыря.
9. Составьте тестовое задание по экстрофии мочевого пузыря.
10. Составьте графологическую схему по теме «Экстрофия мочевого пузыря» по типу: