Подготовительный этап.
Следует подчеркнуть значение теми для изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача.
Заболевания респираторной системы – наиболее частая патология у детей. Дети в возрасте до 3х лет болеют ежегодно от 2 до 12 раз острыми респираторными инфекциями, в 3 – 7 лет дети болеют ОРВИ в среднем 6 раз в год, а в 7 – 17 лет – 3 раза в год. В среднем от рождения до окончания школы ребенок болеет ОРИ около 60 раз.
Таким образом, болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых, с более быстрым развитием дыхательной недостаточности, что связано как с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, так и с особенностями реактивности детского организма.
Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.
Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.
Основной этап.
Должен обеспечить учебную деятельность студента. Работа у постели больного в отделениях грудного, младшего и старшего возраста. Общение с больными детьми и их родителями, сбор анамнеза у детей старшего возраста, беседы с родителями маленьких детей.
Важным на этом этапе является выполнения и отработка практических навыков.
Заключительный этап.
Оценивается текущая деятельность каждого студента в течении занятия с помощью стандартизированных клинических задач. Проводится письменное решение задач с обсуждением результатов, анализ успешности студента. Студенты информируются о теме следующего занятия и методических приемов при подготовке к нему.
Приложения.
ТЕСТЫ:
| 1. | На основании каких данных можно установить предварительный диагнозβ | ||
| А. | Данных анамнеза; | В. | Данных пальпации, перкуссии, аускультации; |
| Б. | Осмотра; | Г. | Всего перечисленного. |
| 2. | Какие этапы включает объективное исследование органов дыханияβ |
| А. | Сбор анамнеза; |
| Б. | Осмотр; |
| В. | Пальпацию, перкуссию; |
| Г. | Аускультацию; |
| Д. | Все перечисленное. |
| 3. | Какой этап обязательный при установлении окончательного диагноза у детейβ | |||
| А. | Профессиональный анамнез; | В. | Вопрос о контакте с больным туберкулезем; | |
| Б. | Лабораторные и инструментальные методы исследования; | Г. | Перинатальный анамнез. | |
| 4. | На основании каких данных можно установить окончательный диагнозβ |
| А. | Данных анамнеза; |
| Б. | Данных семейного и аллергологического анамнеза; |
| В. | Данных объективного обследования; |
| Г. | Лабораторных и инструментальных методов исследования; |
| Д. | Всего перечисленного. |
| 5. | Что такое афонияβ | |||
| А. | Затрудненное дыхание; | В. | Отсутствие голоса; | |
| Б. | Нарушение носового дыхания; | Г. | Сиплый голос. | |
| 6. | Причины затрудненного носового дыханияβ |
| А. | Наличие корочек в носу; |
| Б. | Отес слизистой носа; |
| В. | Наличие отделяемого в носу; |
| Г. | Инородное тело; |
| Д. | Все перечисленное. |
| 7. | Характер отделяемого из носа может быть: | |||
| А. | Серозное; | В. | Гнойное; | |
| Б. | Слизистое; | Г. | Все перечисленное. | |
| 8. | Самое основное, что врач должен оцениить у больного: |
| А. | Наличие одышки; |
| Б. | Выраженность цианоза; |
| В. | Тяжесть состояния; |
| Г. | Характер кашля; |
| Д. | Характер мокроты. |
| 9. | При обследовании больного определить: |
| А. | Наличие одышки; |
| Б. | Выраженность цианоза; |
| В. | Характер мокроты; |
| Г. | Характер кашля; |
| Д. | Все перечисленное. |
| 10. | Частота дыхания у новорожденного составляет: | |||
| А. | 40 – 60 в мин.; | В. | 20 – 25 в мин.; | |
| Б. | 30 – 35 в мин.; | Г. | 18 – 20 в мин. | |
| 11. | Частота дыхания у ребенка 1 года составляет: | |||
| А. | 40 – 60 в мин.; | В. | 20 – 25 в мин.; | |
| Б. | 30 – 35 в мин.; | Г. | 18 – 20 в мин. | |
| 12. | Частота дыхания у ребенка 5 – 6 лет составляет: | |||
| А. | 40 – 60 в мин.; | В. | 20 – 25 в мин.; | |
| Б. | 30 – 35 в мин.; | Г. | 18 – 20 в мин. | |
| 13. | Частота дыхания у ребенка 10 лет составляет: | |||
| А. | 16 – 18 в 1 мин. | В. | 20 – 25 в мин.; | |
| Б. | 30 – 35 в мин.; | Г. | 18 – 20 в мин. | |
| 14. | Что может затруднять сосание груди у младенцаβ | ||
| А. | Правильный режим вскармливания; | В. | Затянувшаяся желтуха новорожденного; |
| Б. | Заложенный нос; | Г. | Анемия новорожденного. |
| 15. | Что может затруднять сосание груди у младенцаβ | |||
| А. | Одышка; | В. | Затянувшаяся желтуха новорожденного; | |
| Б. | Гидроцефалия; | Г. | Анемия новорожденного. | |
| 16. | Что может затруднять сосание груди у младенцаβ | |||
| А. | Наличие в носу корочек, которые нарушают нососвое дыхание; | В. | Затянувшаяся желтуха новорожденного; | |
| Б. | Гидроцефалия; | Г. | Анемия новорожденного. | |
| 17. | Что может затруднять сосание груди у младенцаβ | |||
| А. | Заложенный нос; | В. | Одышка; | |
| Б. | Наличие в носу корочек, которые нарушают нососвое дыхание; | Г. | Все перечисленное. | |
| 18. | Громкий крик при первом вдохе новорожденного можно оценить как: | |||
| А. | Первый глубокий вдох; | В. | Врожденная кишечная непроходимость; | |
| Б. | «Мозговой» крик; | Г. | Все перечисленное. | |
| 19. | Слабый крик при первом вдохе новорожденного можно оценить как: | |||
| А. | Первый глубокий вдох; | В. | Общая слабость новорожденного; | |
| Б. | Нормальное состояние новорожденного; | Г. | Все перечисленное. | |
| 20. | Тихий крик (писк) при первом вдохе новорожденного можно оценить как: | |||
| А. | Первый глубокий вдох; | В. | Асфиксия новорожденного; | |
| Б. | «Мозговой» крик; | Г. | Все перечисленное. | |
| 21. | Охрипший голос у ребенка раннего возраста свидетельствует об: | ||
| А. | Остром лярингите; | В. | Стенозе гортани; |
| Б. | Синдроме крупа при дифтерии; | Г. | Все перечисленное. |
| 22. | Охрипший голос у ребенка раннего возраста свидетельствует об: | ||
| А. | Остром лярингите; | В. | Ангине; |
| Б. | Хроническом тонзиллите; | Г. | Все перечисленное. |
| 23. | Пальпация грудной клетки у детей выполняется: |
| А. | Одной рукой на всей грудной клете; |
| Б. | Обеими руками над симметричными участками; |
| В. | Для определения шума трения плевры; |
| Г. | Для определения упитанности ребенка. |
| 24. | Пальпация у детей выполняется: |
| А. | Обеими руками над симметричными участками; |
| Б. | Пальпаторно определяется резистентность грудной клетки; |
| В. | Пальпаторно определяется голосовое дрожание; |
| Г. | Все перечисленное. |
| 25. | Голосовое дрожание определяется таким образом: |
| А. | Ребенок должен произносить слова «тридцать три» или «сорок четыре»). |
| Б. | Ребенок должен произносить слова «чашка чая»; |
| В. | Ребенок должен делать глубокий вдох; |
| Г. | Ребенок должен задержать дыхание. |
| 26. | У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют: |
| А. | С помощью фонендоскопа во время сна ребенка; |
| Б. | Во время крика; |
| В. | Во время бодрствования ребенка; |
| Г. | Во время спокойной игры ребенка; |
| Д. | Не имеет значения. |
| 27. | Какие бывают варианты перкуторного звукаβ |
| А. | Укорочение перкуторного звука |
| Б. | Тимпанический оттенок |
| В. | Коробочный звук |
| Г. | Ясный легочной; |
| Д. | Все перечисленное. |
| 28. | Экскурсию легких определяют по линии: | ||
| А. | Lin. medioclavicularis; | В. | Lin. axillaris posterior; |
| Б. | Lin. axillaris anterior; | Г. | Lin. scapularis. |
| 29. | Экскурсию легких определяют по линии: | ||
| А. | Lin. medioclavicularis; | В. | Lin. axillaris posterior; |
| Б. | Lin. paravertebralis; | Г. | Lin. scapularis. |
| 30. | Экскурсию легких определяют по линии: | ||
| А. | Lin. medioclavicularis; | В. | Lin. axillaris medium; |
| Б. | Lin. axillaris anterior; | Г. | Lin. scapularis. |
| 31. | Истинный круп обусловлен: |
| А. | Механической закупоркой гортани дифтеритическими пленками; |
| Б. | Отеком подсвязочного пространства; |
| В. | Лярингоспазмом; |
| Г. | Всем перечисленным. |
| 32. | Ложный круп обусловлен: |
| А. | Механической закупоркой гортани дифтеритическими пленками; |
| Б. | Отеком подсвязочного пространства; |
| В. | Лярингоспазмом; |
| Г. | Всем перечисленным. |
| 33. | Какие бывают варианты перкуторного звукаβ |
| А. | Укорочение перкуторного звука |
| Б. | Тимпанический оттенок |
| В. | Коробочный звук |
| Г. | Ясный легочной; |
| Д. | Все перечисленное. |
| 34. | Над каким участком легких наблюдается физиологическое притупление перкуторного звукаβ |
| А. | Справа над нижними отделами грудной клетки; |
| Б. | Слева над нижними отделами грудной клетки; |
| В. | В подлопаточном пространстве с двух сторон; |
| Г. | Физиологического притупления перкуторного звука не наблюдается нигде. |
| 35. | Над каким участком легких наблюдается физиологический тимпанит при перкуссии? |
| А. | Справа над нижними отделами грудной клетки; |
| Б. | Слева над нижними отделами грудной клетки; |
| В. | В подлопаточном пространстве с двух сторон; |
| Г. | Физиологического тимпанита при перкуссии не наблюдается нигде. |
| 36. | Укорочение перкуторного звука наблюдается при: |
| А. | При уменьшении воздушности ткани легкого; |
| Б. | При возникновении в легких полостей, содержащих воздух; |
| В. | Понижении эластических свойств легочной ткани; |
| Г. | При увеличении воздушности ткани легкого. |
| 37. | Тимпанический оттенок перкуторного звука наблюдается при: |
| А. | При уменьшении воздушности ткани легкого; |
| Б. | При возникновении в легких полостей, содержащих воздух; |
| В. | При хорошо развитой мускулатуре грудной клетки; |
| Г. | При увеличении воздушности ткани легкого. |
| 38. | Коробочный звук при перкуссии наблюдается при: |
| А. | При уменьшении воздушности ткани легкого; |
| Б. | При возникновении в легких полостей, содержащих воздух; |
| В. | При хорошо развитой мускулатуре грудной клетки; |
| Г. | При уменьшении воздушности ткани легкого. |
| 39. | Синдром крупа проявляется: |
| А. | Инспираторной одышкой; |
| Б. | Лающим кашлем; |
| В. | Сиплым голосом, вплоть до афонии; |
| Г. | Всем перечисленным. |
| 40. | Синдром крупа проявляется: |
| А. | Экспираторной одышкой; |
| Б. | Приступообразным влажным кашлем; |
| В. | Сиплым голосом, вплоть до афонии; |
| Г. | Всем перечисленным. |
| 41. | Синдром крупа проявляется: |
| А. | Инспираторной одышкой; |
| Б. | Приступообразным влажным кашлем; |
| В. | Гнусавым голосом, частым поперхиванием; |
| Г. | Всем перечисленным. |
| 42. | Синдром крупа проявляется: |
| А. | Экспираторной одышкой; |
| Б. | Лающим кашлем; |
| В. | Гнусавым голосом, частым поперхиванием; |
| Г. | Всем перечисленным. |
| 43. | Одышка называется инспираторной в случае: |
| А. | Одышки с нарушением вдоха |
| Б. | Одышки с нарушением выдоха |
| В. | Нарушении частоты и ритма дыхания. |
| Г. | Наличия цианоза. |
| 44. | Одышка называется экспираторной в случае: |
| А. | Одышки с нарушением вдоха |
| Б. | Одышки с нарушением выдоха |
| В. | Нарушении частоты и ритма дыхания. |
| Г. | Наличия цианоза. |
| 45. | Пуэрильное дыхание прослушивается у детей в возрасте: | ||
| А. | У новорожденных; | В. | От 6 мес. до 5 – 7 лет; |
| Б. | До 6 мес.; | Г. | 78 лет. |
| 46. | Причины пуэрильного дыхания у детей: |
| А. | Более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания; |
| Б. | Из-за малых размеров грудной клетки; |
| В. | Узкий просвет бронхов; |
| Г. | Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани; |
| Д. | Все перечисленное. |
| 47. | Сухие свистящие хрипы образуются: |
| А. | При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой; |
| Б. | От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс; |
| В. | При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра; |
| Г. | При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх; |
| Д. | При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки. |
| 48. | Сухие жужжащие хрипы образуются: |
| А. | При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой; |
| Б. | От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс; |
| В. | При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра; |
| Г. | При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх; |
| Д. | При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки. |
| 49. | Влажные хрипы образуются: |
| А. | При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой; |
| Б. | От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс; |
| В. | При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра; |
| Г. | При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх; |
| Д. | При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки. |
| 50. | Усиление бронхофонии возникает: |
| А. | При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой; |
| Б. | От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс; |
| В. | При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра; |
| Г. | При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх; |
| Д. | При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки. |
| 51. | Ослабление бронхофонии возникает: |
| А. | При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой; |
| Б. | От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс; |
| В. | При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра; |
| Г. | При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх; |
| Д. | При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки. |
Задачи.
Задача 1.
При объективном обследовании ребенка младшего возраста студенты 5 курса после осмотра кожи, осмотрели зев, после чего ребенок негативно воспринял молодых врачей и дальнейший осмотр стал невозможен. Что неправильно сделали студенты 5 курса?
Ответ: Осмотр зева у детей нужно проводить в самом конце объективного обследования.
Задача 2.
При осмотре новорожденного студент 5 курса посчитал дыхание с помощью фонендоскопа. За 20 сек. новорожденный совершил 10 неритмичных дыхательных движения. В чем причина брадипноэ – 30 в мин.?
Ответ: Частота дыхания посчитана неправильно. У новорожденного частоту дыхания следует считать за 60 сек., т.к. в связи с незрелостью дыхательного центра дыхательные движения у новорожденного неритмичны.
Задача3.
При аускультации ребенка 4 лет студент 5 курса посчитал дыхание с помощью фонендоскопа. За 30 сек. ребенок совершил 30 форсированных вдохов. В чем причина тахипноэ – 60 в мин.?
Ответ: Частота дыхания посчитана неправильно. Этот показатель следует считать за 60 сек., кроме того, делать это надо незаметно и не во время аускультации.
Задача 4.
2-х летнего ребенка мать оформляет в детский сад. Врач осматривает ребенка и при аускультации слышит над трахеей бронхиальное дыхание. Чем можно объяснить этот феномен?
Ответ: Бронхиальное дыхание в этом месте обусловлено наличием плотных анатомических образований (трахея, грудина).
Задача 5.
Врач осматривает здорового 5-летнего ребенка. При перкуссии врач слышит тимпанический оттенок перкуторного звука над нижними отделами легких слева. Чем можно объяснить этот феномен?
Ответ: Тимпанический оттенок перкуторного звука над нижними отделами легких слева возникает из-за близости желудка (т.н. пространство Траубе).
Задача 6.
Врач осматривает здорового 2-х летнего ребенка. При перкуссии врач слышит укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа. Чем можно объяснить этот феномен?
Ответ: Укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа возникает из-за близости печени.
Задача 7.
В поликлинику обратилась мать 8-летнего ребенка, который страдает тяжелой формой бронхиальной астмы. Последние дни у ребенка участились приступы. При перкуссии врач слышит тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими с двух сторон. Чем можно объяснить этот феномен? Что должен сделать врач?
Ответ: Тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими возникает при увеличении воздушности легочной ткани. В данном случае это свидетельствует об усилении отека и бронхоспазма, такое состояние ребенка сбронхиальной астмой требует госпитализации.
Задача 8.
Мать 3-х летнего ребенка вызвала врача на дом. У ребенка резко поднялась температура, он стал вялым, появились кашель и нарушение дыхания. При перкуссии врач слышит укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки справа, там же – мелкопузырчатые влажные хрипы. Чем можно объяснить этот феномен? Что должен сделать врач?
Ответ: Локальное укорочение перкуторного звука свидетельствует об уплотнении легочной ткани; наличие мелкопузырчатых влажных хрипов говорит о наличии жидкой мокроты в мелких бронхах. Такая картина чаще всего наблюдается при пневмонии. Учитывая тяжелое общее состояние, требуется немедленная госпитализация ребенка.
Задача 9.
Ребенок 11 лет с тяжелым туберкулезем находится в специализированном стационаре. Ребенок жалуется на ухудшение общего состояния, усиление кашля. При перкуссии ребенка врач слышит тимпанический оттенок перкуторного звука над правым легким. Чем можно объяснить этот феномен?
Ответ: Тимпанический оттенок перкуторного звука локально над одним легким возникает при формировании воздушной полости, например, при каверне. Формирование каверны свидетельствует об утяжелении основного заболевания.
Задача 10.
Ребенок 7 мес. внезапно заболел: стал капризным, поднялась темпаратура до 39,00, появился насморк. Утром следующего дня мать вызвала врача, который пришел в 14.30. При объективном обследовании врач отметил частый влажный непродуктивный кашель, выраженную одышку смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, периоральный цианоз. Над легкими перкуторно коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно – множество мелкокалиберных влажных хрипов с 2-х сторон. Состояние больного было оценено как тяжелое и врач срочно госпитализировал ребенка. Чем можно объяснить быстрое ухудшение состояния и физикальные изменения над легкими?
Ответ: Быстрое ухудшение состояния обусловлено особенностями респираторной системы у детей: склонность к отеку слизистой мелких бронхов и гиперсекреции слизи. Физикальная каритина над легкими обусловлена наличием большого количества слизи в мелких бронхах. Такое состояние может сопровождаться водно-электролитными и сердечно-сосудистыми нарушениями, поэтому требует немедленной госпитализации.
Задача 11.
Мать 3-х летнего ребенка обратилась самостоятельно в приемное отделение детской больницы с жалобами на непрерывный сухой кашель, сиплый голос и одышку. Ребенок болеет 3-й день, беспокоили температура 37,70, насморк, состояние ухудшилось сегодня утром. При объективном обследовании врач расценил состояние больного как тяжелое за счет одышки инспираторного характера. Над легкими перкуторно ясный легочной звук, аускультативно – жесткое дыхание, хрипов нет. Чем можно объяснить отсутствие значительных физикальных изменений над легкими?
Ответ: Инспираторная одышка – показатель поражения верхних дыхательных путей, сиплый голос свидетельствует о вовлечении в процесс гортани. При лярингите значительные физикальные изменения над легкими отсутствуют.
Задача 12.
Врач приемного отделения осматривает поступающего ребенка с подозрением на пневмонию. При объективном обследовании врач выявил притупление перкуторного звука справа под углом лопатки, там же – ослабленное дыхание. Чем можно объяснить такую физикальную картину?
Ответ: Такая физикальная картина свидетельствует о снижении пневматизации (уменьшении поступления воздуха), значительном уплотнении легочной ткани и наличии воспалительного инфильтрата в правом легком. Это признаки пневмонии.
Задача 13.
Мать годовалого ребенка обратилась в приемное отделение больницы с жалобами на приступообразный кашель, присупы затрудненного дыхания, которые возникли внезапно. Накануне ребенок играл пуговицами. При осмотре врач отметил одышку с западением межреберных промежутков справа, притупление перкуторного звука справа под углом лопатки, там же – ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, хрипов нет. Чем можно объяснить такую физикальную картину?
Ответ: Скорее всего, ребенок подавился инородным телом. Инородные тела чаще всего попадают в правый бронх, при закупорке бронха инородным телом нарушается пневматизация участка легкого, оно уменьшается в размере, легочная паренхима становится плонее. Это приводит к вышеизложенным клиническим проявлениям и специфической физикальной картине.
Задача 14.
Мать 5-летнего ребенка обратилась в приемное отделение больницы с жалобами на болезненный кашель, боль в правом боку, одышку. Из анамнеза известно, что болеет на протяжении 1 мес. Объективно: состояние тяжелое, серый цвет лица, одышка, щадит правый бок. Перкуторно – тупость справа ниже угла лопатки, дыхание справа над нижними отделами не прослушивается, на уровне угла лопатки – шум, похожий на хруст снега, слышится на вдохе и выдохе. На рентгенограмме справа – тотальное затемнение. Врач установил диагноз – экссудативный плеврит. Чем можно объяснить такую физикальную картину?
Ответ: При экссудативном плеврите жидкость, находящаяся в плевральной полости, поднимает легкое, смещает средостение в здоровую сторону. Над жидкостью отмечается тупой перкуторный звук, аускультативно дыхание не проводится. По верхнему уровню жидкости отмечается шум трения плевры - трение воспаленных листков париетальной и висцеральной плевры.
Задача 15.
Педиатр осмотрел 4-х месячного ребенка и обнаружил у него пуэрильное дыхание. Какие рекомендации необходимо дать ребенку? Почему возникает такое дыхание?
Ответ: Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения респираторной системы:
· более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси лярингеального дыхания;
· узкий просвет бронхов;
· большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, что увеличивает ее вибрацию;
значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.
Ребенок здоров, в лечении не нуждается.
Литература.
Основная:
1. Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія
2. Капитан Т. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця. 2006.
Дополнительная:
1. Пропедевтика детских болезней. – под ред. акад. А.А.Баранова. – Москва. 1998.