I этап СП – Сестринское обследование
Провести субъективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.
| Субъективное обследование | ||
| Паспортная часть | Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, адрес г. Ростов-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Место учёбы: РБМК | |
| Причина обращения пациентки | жар, сухость во рту, кашель, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита, беспокойный сон из-за кашля | |
| Анамнез жизни | в детстве болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Единственный ребёнок в семье, проживает с любящими родителями в 2-комнатной изолированной квартире. Операций и травм не было. Отмечает аллергические кожные реакции на косметические средства. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. С инфекционными больными не контактировала | |
| Анамнез заболевания | считает себя больной в течение двух недель после перенесённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением. Способность к самообслуживанию сохранена в пределах палаты, но на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивная, тревожна. Выражает опасение за своё будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске | |
| Объективное обследование | ||
| Сознание, поведение | ясное, замкнута, на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно | |
| Настроение | подавленное, депрессивное | |
| Положение в постели | активное | |
| Антропометрические данные | рост 160 см, вес 46 кг | |
| Температура тела | 39,2 °С | |
| Кожные покровы | чистые, гиперемированные, язык сухой с белым налётом | |
| Дыхательная система | ЧДД 22 в минуту | |
| Сердечно-сосудистая система | пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный на обеих руках, АД 120/90 мм рт. ст. | |
| Желудочно-кишечный тракт | аппетит отсутствует, язык сухой с белым налётом | |
| Мочевыделительная система | без особенностей | |
| Нервная система | спит беспокойно из-за кашля, выражает опасение за своё будущее, волнуется за учёбу в колледже, что может оказаться в академическом отпуске | |
Выявить основные нарушенные потребности пациента:
| Наименование потребности | Нарушенные потребности | |
| 1. Употребление достаточного количества пиши | ♦отсутствие аппетита; ♦ снижение массы тела (рост 160 см,вес 46 кг) | |
| 2. Дыхание | ♦ ЧДД 22 в минуту | |
| 3. Сон и отдых | ♦ беспокойный сон из-за кашля | |
| 4. Поддержание температуры тела в нормальных пределах | ♦ чувство жара — температура тела 39,2 °С | |
| 5. Обеспечение своей безопасности | ♦ волнение по поводу учёбы в колледже, беспокойство оказаться в академическом отпуске | |
| 6. Общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение | ♦ пациентка замкнута, депрессивна, тревожна, неохотно идет на контакт |
И 3-й этапы СП
| Проблемы пациента | ||
| Настоящие (явные, действительные) | Потенциальные | Приоритетные |
| Биологические (физические): Ø жар, головная боль из-за лихорадки, Ø сухость во рту; Ø кашель; Ø слабость из-за тяжёлого состояния; Ø отсутствие аппетита из-за интоксикации; Ø беспокойный сон из-за кашля; Психологические: - тревога за своё будущее, страх оказаться в академическом отпуске | Ø риск развития хронической пневмонии; Ø риск обезвоживания; | Ø страх оказаться в академическом отпуске; Ø жар, головная боль из-за лихорадки |
Определить цели сестринского вмешательства по проблемам пациентки
| Проблема | Цель краткосрочная | Цель долгосрочная к моменту выписки |
| 1. Жар, головная боль из-за лихорадки | Облегчение состояния пациентки: снижение температуры тела до 37,0 °С, не испытывает головной боли в ближайшие 2-3 дня | нормализация состояния пациентки |
| 2. Кашель | кашель только по утрам к концу недели | отсутствие кашля |
| 3. Слабость из-за тяжёлого состояния | пациентка почувствует облегчение через 3 дня | отсутствие общей слабости |
| 4. Отсутствие аппетита из-за интоксикации | пациентка принимает достаточное количество пищи через 3 дня | обычный режим питания |
| 5. Беспокойный сон из-за кашля | пациентка спит полноценно к концу недели | продолжительность сна 8 часов |
| 6. Тревога за своё будущее, страх оказаться в академическом отпуске | адаптирована к сложившейся ситуации на первой неделе | уверена в преодолении академической задолженности в колледже |
План ухода
Независимые сестринские вмешательства:
1. Поместить пациентку в палату со сверстницей.
2. Контролировать показатели физиологического состояния: температуры тела, пульса, АД, ЧДД, массы тела.
3. Рекомендовать процедуры, увеличивающие теплоотдачу.
4. Ежедневно следить за гигиеническим уходом и помогать в проведении:
Ø утреннего туалета;
Ø приема пищи;
Ø потребления жидкости.
5. Беседовать с Ольгой о её проблемах ежедневно по 10— 15 минут (по согласованию)
6. Проветривать палату 3 — 4 раза в день по 20 минут.
Зависимые сестринские вмешательства:
1. Выдавать лекарственные средства по назначению врача.
2. Следить за полноценностью питания.
3. Готовить пациентку для лабораторных и инструментальных исследований по назначению врача.
4-й этап СП – Реализация плана
Сестринские вмешательства — реализация плана ухода:
1. Обеспечить пациентке покой, строгий постельный режим первые 2—3 дня.
2. Использовать пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор.
3. Обеспечить частое питье — до 2 литров жидкости в сутки.
4. Контролировать количество мочи.
5. Употреблять адекватное количество пищи, соблюдать диету.
6. Осуществлять помощь в личной гигиене: проводить утренний туалет, обрабатывать губы кремом, проводить орошение полости рта после каждого приема пищи.
7. Контролировать пульс, АД, температуру тела.
й этап СП - Оценка результатов и коррекция ухода
Вариант 1.
Пациентка бодра, общительна, благодарит палатную сестру и лечащего врача за внимание к ней, собирается домой, хочет скорее отправиться в колледж на учебу.
Вывод: цель достигнута полностью.
Вариант 2.
Пациентка себя обслуживает полностью, но быстро устаёт. Настроение подавленное, общаться с медперсоналом не желает. Готовится к выписке.
Вывод: цели достигнуты частично, необходима коррекция плана ухода для решения психологических проблем.
Вариант 3.
Общее состояние улучшилось частично, испытывает слабость, кашель беспокоит по утрам. Пациентка подавлена, депрессивна, жалуется на отсутствие ухода и плохое питание, безразличие медперсонала.
Вывод: цели не достигнуты. Причина в невыполнении плана ухода.
М/с………………. Дата ……………