Задача 2
1. Первичная подагра, смешанный тип. Хронический подагрический артрит с поражением плюснефаланговых, голеностопных, правого коленного и локтевых суставов, фаза обострения,тяжелое течение, стадия II, НФС II, вторичный остеоатроз. Тофусы ушных раковин, левого локтевого сустава.
Осложнения: подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, фаза обострения). Симптоматическая артериальная гипертензия 2 степени.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб (постоянные боли в плюснефаланговых суставах стоп,, голеностопных суставах, правом коленном суставе, локтевых суставах, купируются НПВС)
- анамнеза (боли появились около 5 лет назад с приступа острой боли в левом плюсне-фаланговом суставе, затем постепенно вовлекались другие суставы)
- объективного обследования (деформация первых плюсне-фаланговых суставов, резкое ограничение движений, ограничение активных движений в правом коленном суставе, наличие тофусов на ушных раковинах, левом локтевом суставе)
- рентгенологического исследования стоп (околосуставной остеопороз, симптом «пробойника»). Суставная щель в первых плюснефаланговых суставах не прослеживается, что свидетельствует о вторичном остеопорозе.
НФС II: ограничение активных и пассивных движений в плюснефаланговых суставах, ходьба ограничена, самообслуживание сохранено.
Подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, фаза обострения): жалобы на рези при мочеиспускании в течение двух дней, симптом поколачивания положительный справа.
Симптоматическая артериальная гипертензия 2 степени: объективно АД 160/90 мм. рт.ст.
Дополнительное обследование.
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
· Общий анализ мочи – небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией
· Биохимический анализ крови – повышение креатинина, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр – повышение ЛПОНП, гиперурикемия, повышение СРБ, РФ, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин.
Инструментальные исследования:
· Флюорография
· ЭКГ
· УЗИ почек
· Пункция тофусов
Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза.
Консультации специалистов: Терапевта, Хирурга, Ревматолога, Нефролога, Уролога.
3. Экспертиза временной нетрудоспособности.
На время болезни человек признается нетрудоспособным и ему выдается больничный лист: при выраженном болевом синдроме, который купируется только с помощью лекарственных препаратов; при развитии полной или частичной обездвиженности или скованности в пораженном суставе или группе; при значительном снижении работоспособности пациента, как из-за самого подагрического артрита, так и из-за сопутствующих симптомов.При хроническом подагрическом артрите ВУТ на срок 25 дней.В случае неблагоприятного прогноза спустя 4 месяца больной может быть направлен на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности.
План диспансерного наблюдения.
Больные с подагрой нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Периодичность врачебных осмотров зависит от вариантов течения болезни: 2 раза в год - при легком течении и 1 раз в 3 мес - в случаях среднетяжелого и тяжелого течения.
Обследование предполагает проведение общего анализа крови, исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной урикозурии, содержание мочевой кислоты и креатинина в крови при каждом осмотре пациента. Проведение УЗИ почек и рентгенографии суставов - 1 раз в год.
5. Лечение.
Немедикаментозное лечение:
Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полинена-сыщенных жирных кислот
снижение веса, отказ от приёма алкоголя
Медикаментозное лечение:
Аллопуринол 50-100 мг/сут до нормализации уровня уратов, стандартная доза 200-300 мг/сут, при необходимости 600 мг/сут.
Мелоксикам 7,5 мг / сут
Показания для плановой госпитализации: - Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических случаях, требующих углубленного обследования. - Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.
Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирующим течением подагрических атак (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе) с учетом сопутствующей патологии.
Санаторно-курортное лечение при ремиссии.
Задача 4
1.Предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит неуточнённый, ранняя стадия, 1 степень активности, эрозивный(рентгенологическая стадия II),ФК II.
Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: боли в суставах кистей.
Ранняя стадия: симптомы беспокоят около 2-х месяцев.
1 степень активности: низкая.
Эрозивный(рентгенологическая стадия II): околосуставной остеопороз, единичные эрозии головой II-IV пястных костей с двух сторон.
Функциональный класс I: активные движения болезненны, пассивные движения безболезненны, сохранены в полном объеме.
Дополнительное обследование.
Лабораторные исследования:
1)Общий анализ крови(СОЭ, лейкоциты) – нормохромная анемия, возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
2)Биохимический анализ крови(альбумины, глобулины альфа1,2,гамма, с-реактивный белок) – снижение альбуминов, увеличение альфа1,2,гамма, увеличен с-реактивный белок;
3)Иммунологическое исследование крови(ЦИК, кроиглобулины, антикереатиновые антитела, Т-лимфоциты, LE-клетки, антинуклеарный фактор,антирибосомальные АТ) – увеличение ЦИК,криоглобулинов, антикератиновых антител; снижение Т-лимфоцитов, возможно обнаружение LE-клеток, антинуклеарного фактора, антирибосомальные антитела.
4) Исследование антител к циклическому цитруллинированному пептиду(АЦЦП);
5)Исследоваение синовиальной жидкости – исследование синовиальных клеток, отложение фибрина, очаги некроза, снижение прозрачности и вязкости, повышение белка, увеличение ЛДГ, снижение глюкозы, появление РФ.
Инструментальные исследования:
1) УЗИ суставов(доплеровская сонография) – выявление субклинического синовиита, костные эрозии, не обнаруживаемые пристандартном ренгенлогическом исследовании, характеристика поражений связочного аппарата;
2)МРТ;
3)Тепловизионное, радиоизотопное исследование;
4)Артроскопия.
Консультации специалистов: Терапевт, Ревматолог, Травматолог-ортопед, Невропатолог, Хирург(исключение синрома Рейно), Физиотерапевт, инструктор ЛФК.