ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
Я, _______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или одного из родителей, иного законного представителя)
«_____» _______________ 20___ года рождения, проживающий (ая) по адресу:______________________________
_________________________________________________________________________________________________,
добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, которому будет оказана медицинская помощь)
«_____» _______________ 20___ года рождения, проживающий (ая) по адресу:______________________________
_________________________________________________________________________________________________,
в медицинском пункте ОЛ «Спутник» медицинским работником, назначенным приказом директора, приказом Минздрава России №1177н от 20.12.12 (в ред. от 10.08.2015г.), а так же следующих видов медицинских вмешательств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н, а именно:
- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия;
- антропометрические исследования;
- термометрия;
- тонометрия;
- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии медицинских показаний будет доставлен в ближайшую к месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи.
Мне разъяснено, что в случае направления ребенка (лица, чьим законным представителем я являюсь) на стационарное лечение я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником, либо директором ОЛ «Спутник».
Я добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) в данной медицинской организации следующих видов медицинских вмешательств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н, а именно:
- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия;
- антропометрические исследования;
- термометрия;
- тонометрия;
- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические;
- функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография;
- рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования;
- введение лекарственных препаратов по назначению врача.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риском, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. О необходимости других методов обследования и лечения мне будет разъяснено дополнительно.
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка/лица, чьи интересы я представляю, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим ребенком/лицом, чьи интересы я представляю и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (а) правдивые сведения об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку (лицу, чьи интересы я представляю) медицинского работника, либо руководителя Тура, назначенных приказом по компании, являющейся туроператором данного тура.
Кроме того, я подтверждаю, что у моего ребенка отсутствуют медицинские противопоказания (заболевания), из списка «Список медицинских противопоказаний», указанного ниже.
Я не возражаю и соглашаюсь с тем, что в случае, если, на момент начала смены в ОЛ «Спутник» у моего ребенка обнаружатся (выявятся) медицинские противопоказания, из списка, указанного ниже «Список медицинских противопоказаний», к участию в смене он допущен не будет.
«______» ______________ 20_____ г. Дата оформления информированного добровольного согласия
_________________________________________________________________________________________
подпись, Ф.И.О. гражданина/одного из родителей/иной законный представитель
«Список медицинских противопоказаний»
1. Все заболевания в остром периоде.2. Инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3. Все заразные болезни глаз и кожи, паразитарные заболевания.
4. Все формы туберкулеза различных органов и систем.
5. Заболевания крови и кроветворных органов, связанные с нарушением свертываемости.
6. Хронические ревматические болезни сердца, другие болезни сердца, врожденные аномалии [пороки развития]
системы кровообращения с недостаточностью кровообращения II, II-III и III степени, а также с тяжелыми
7. нарушениями ритма сердца.
8. Гипертоническая болезнь II-III степени; болезни, характеризующиеся артериальной
гипертензией II-III степени.
9. Хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема,
бронхоэктатическая болезнь и др.) с легочно-сердечной недостаточностью II-III, III степени.
10. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
11. Хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит).
12. Тяжелые последствия воспалительных болезней центральной нервной системы, травм головы.
13. Сотрясение мозга средней и тяжелой степени в течение последних 6 месяцев;
14. Сахарный диабет.
15. Эпилепсия, эпилептиформные расстройства.
16. Психотические формы психических расстройств (в т. ч. шизофрения, аутизм).
17. Патологическое формирование личности, расстройства поведения социализированной
и несоциализированной форм, аддиктивные формы.
18. Выраженные неврозы и неврозоподобные расстройства (в т.ч. энурез, энкопрес).
19. Заболевания, требующие индивидуального ухода за ребенком, в том числе тяжелые физические дефекты.
20. Необходимость особой диеты.