Введение. Земская реформа.
Первым шагом в реорганизации системы здравоохранения России во второй половине 19 века стала земская реформа. 1 января 1864 г. было утверждено "Положение о губернских и уездных земских учреждениях". Новыми органами местного самоуправления в губерниях и уездах стали всесословные выборные учреждения - земства.
«Положение о земских учреждениях» (1864 г.) не включало в число обязательных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опасность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов. Так возникла земская медицина— особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения России в 1864-1917 гг.
«Наиболее крупной и общепризнанной заслугой земства является создание начальной народной школы и народной земской медицины. Но, если в деле народного образования земство могло идти путями, уже давно пройденными нашими западными соседями, то в области создания общественной организации обеспечения сельскому населению современной научной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе. И заслуга русского земства состояла в том, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по всей своей постановке и строю систему общественного обслуживания населения медицинской помощью. Интерес, с которым отнеслись на Западе к русской земской медицине, лучше всего свидетельствовал об оригинальности и внутренней ценности этой системы врачебно-санитарного обслуживания населения», писал в 1913 г. Захарий Григорьевич Френкель (1869-1970 гг.) — санитарный врач, гигиенист, впоследствии академик АМН СССР (1945 г.).
Становление и этапы развития земской медицины.
Основой организации всего врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земского участка составлял от 10 до 40 и более верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница (в среднем на 10 — 20 коек). В 1905 г. наиболее типичным для земской России был участок с радиусом 16—17 верст; на одного врача тогда приходилось около 25 тыс. населения.
Вначале система медицинской помощи в земствах была разъездной: земский врач жил в уездном городе и в определенные дни разъезжал по селениям, где принимал больных в особых выездных пунктах. Путешествуя от селения к селению, земский врач терял в пути массу драгоценного времени.
С середины 1870-х гг. земства стали постепенно переходить на более эффективную — стационарную систему организации врачебной помощи населению. Врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях — к тяжелым больным, на эпидемии и для оспопрививания. Однако внедрение стационарной помощи шло очень медленно из-за слишком больших размеров участков. К 1894 г. стационарная система организации земской медицины была лишь в 46 земских уездах.
Переход к стационарной системе нанес удар по фельдшеризму — самостоятельной медицинской практике фельдшеров, уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение; при губернских больницах стали создаваться фельдшерские и акушерские школы для повышения их квалификации.
С 1879 г. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России.
Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях были созданы уездные (на 20 — 40 коек, с двумя врачами) и более крупные губернские больницы, лучшие из которых не уступали университетским клиникам.
В 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К концу 1880-х гг. на службе в земствах числилось свыше 1800 врачей, число земских врачебных участков возросло до 1440, причем в половине из них имелась собственная лечебница. К 1910 г. число земских врачей увеличилось до 3082, а лечебниц — до 1715 (на 22300коек). Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.
Земские врачи вели неустанную борьбу за бесплатную (за счет земства) лечебную помощь крестьянам, ибо установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней на участке. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.
Для 1860–1880-х годов характерно то, что в это время получили наибольшее развитие медицинские общества. К 1896 г. в России уже насчитывалось
около 120 обществ, объединявших врачей разных специальностей. В 1883 г. было организовано Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало центром земской врачебной общественности.
2.1 Типы организации земской медицины
В разных местах вырабатывались следующие главные типы:
1.Уездный правительственный врач приглашался, за особое вознаграждение от земства, объезжать, в правильные сроки уезд и контролировать деятельность сельских земских фельдшеров, водворявшихся, в числе 5-10, в главных пунктах уезда и получавших, в небольшом количестве, лекарства для даровой раздачи больным. Городская больница поручалась по заведованию
2. Для той же цели приглашался особый земский врач, или последнему поручалось лишь заведование городской больницей, а разъезды возлагались на уездного врача.
3. Приглашалось несколько земских врачей для разных частей уезда (участков), из которых один заведовал городской больницей, а другие (1-2) или, живя в городе, разъезжали по своим участкам, или поселялись в центре участков, принимая приходящих больных и контролируя фельдшеров.
4. Система обособленных врачебных участков начинает устанавливаться более прочно; врачи размещаются в разных частях уездов, и при них возникают маленькие земские больницы или так называемые приемные покои. Фельдшерские самостоятельные пункты уменьшаются в числе и являются лишь как вспомогательное средство в отдаленных углах участков. Разъезды врачей все еще велики и считаются серьезным проявлением их полезной деятельности.
3.Становление санитарной статистики.
Статистика санитарная - медицинская статистика, отрасль социальной статистики и одновременно раздел социальной гигиены и организации здравоохранения как научной дисциплины. В санитарной статистике выделяют статистику здоровья населения, изучающую санитарно-демографические процессы, динамику заболеваемости, физического развития, и статистику здравоохранения (учёт и анализ медицинской сети, деятельности и кадров медико-санитарных учреждений). Как научный раздел развивается с 19 в., в России это развитие в значительной степени связано с земской медициной.
Развитие санитарного направления способствовало возникновению губернских и уездных санитарных комиссий или бюро, улучшивших организацию земской медицины и добившихся значительных результатов в исследовании гигиенических условий жизни сельского населения.
В 1860-70-х гг. были разработаны программы санитарно-статистических исследований, направленные на изучение географических, этнографических и патогенетических особенностей различных регионов, обращавших особое внимание на условия жизни населения. Важную роль в разработке этих программ сыграло Общество врачей г. Казани под руководством профессора А.В. Петрова, основанное в 1868 г.
Земские санитарные бюро выполняли функцию научных центров, собирая и анализируя статистику заболеваемости и смертности населения, публикуя обзоры о состоянии земской медицины в уездах, что позволяло выявить нарушения санитарных норм и недостатки лечебной деятельности.
С 1879 г. земские организации получили право на санитарную регламентацию с наблюдением за исполнением издаваемых ими обязательных санитарных постановлений (о мерах по борьбе с эпидемиями, охране чистоты воздуха и почвы, воды для питья, порядке содержания съестных припасов и напитков и торговли ими, об устройстве фабрик и заводов и др.), что значительно укрепило их авторитет. Профилактическая работа систематически проводилась земскими участковыми врачами, которые также осуществляли санитарный надзор, занимались санитарным просвещением населения, составляли отчеты о заболеваемости и обращаемости населения за медицинской помощью, проводили санитарные обследования местных кустарных промыслов и промышленных предприятий.
В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губернская Московская медико-санитарная организация явилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. Ее деятельность отличали: неразрывная связь лечебной и санитарной работы, строительство образцовых участковых лечебниц, разработка и внедрение единой номенклатуры болезней, систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказания медицинской помощи, карточный способ регистрации, внедрение бесплатной медицинской помощи. Вся земская Россия равнялась на земскую медицинскую организацию Московской губернии.
3.1.Цели регистрации пациентов.
Регистрация данных пациентов преследовала несколько целей:
1.Практические – запись больных для последующих справок самого врача, она велась и в частной городской практике и особенно необходима была для врачей, принимающих тысячи больных.
2.Отчетность перед земством - записи о числе больных, обращающихся к врачам в разное время, из разных селений, о числе поступающих в больницы с продолжительностью пребывания в них, о расходе медикаментов, о распространении болезней, требующих особых мероприятий или расходов и т.д. использовались для хозяйственных и административных целей, а также являлись также средством контроля деятельности врача.
3.Для медицинской статистики была необходима унификация в записях и терминологии; возможность точных выборок для составления сводных таблиц и отчетов, нужно обозначение разных побочных признаков, определяющих статистические группы явлений (пол, возраст, род болезни, ее давность, причины и прочее). Такая регистрация имела более отвлеченный интерес и должна была даваться по добровольному соглашению между врачами.
В качестве примера можно привести схему амбулаторного журнала участкового земского врача, как наиболее развернутого вида регистрации. В этот журнал вносились, как правило, следующие сведения, которые располагались на двух страницах раскрытой книги: 1. Месяц и число, 2. № по порядку записей с 1 января текущего года, 3. В который раз приходит больной, 4. Местожительство больного, 5. Имя и фамилия больного, 6. Возраст (мужчин и женщин в разных графах), 7. Заметки врача о больном, 8. Давность болезни, 9. Название болезни, 10. Назначение лечения. [4]
Такая книга земского врача давала материалы для всех трех видов регистрации в их минимальных требованиях и, при правильном ведении, могла дать много интересных фактов для отчетов врача. Для изучения какой либо отдельной формы болезни, имеющей особенно важное медицинское или бытовое значение, предпринималась более подробная статистическая регистрация по системе личных бланков или карточек, особенно если на это соглашались все врачи уезда и даже губернии. Данные представляли незаменимое удобство при статистической обработке многочисленных материалов. Такие карточки не раз разрабатывались съездами врачей для разных болезней: сифилиса, дифтерита, холеры, детского поноса и т.д. По некоторым из них, например дифтериту, коллективные работы земских врачей позволили сделать множество новых научных выводов, весьма ценных также для практических мероприятий против этих болезней.
3.2.Евграф Алексеевич Осипов.
Евграф Алексеевич Осипов (1841 —1904 гг.) — один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. Евграф Алексеевич, окончил уфимскую гимназию, поступил на филологический факультет Казанского
университета, но позднее перевёлся на медицинский факультет. Его учителем на факультете был Пётр Францевич Лесгафт, вместе с Осиповым учился и Иван Иванович Моллесон — первый российский санитарный врач. Позднее они работали в соседних уездах в Самарской губернии. Он разработал «Программу санитарного исследования Московской губернии» и опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878—1882 гг.», основанное на изучении 642 582 больничных карт, отразивших работу земских лечебных учреждений Московской губернии за пять лет. Вместе с П.И. Куркиным и И.В. Поповым он составил классический труд по общественной медицине — «Русская земская медицина» (1899 г.). В начале 1890-х гг. вышли в свет семь томов «Земско-медицинского сборника» (составитель Д.Н. Жбанков), в котором подведен итог развития земской медицины в России за четверть века. 
Заключение.
Таким образом, сфера деятельности земской медицины включала:
- оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах;
- родовспоможение;
- борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание);
- санитарный надзор и практические санитарные мероприятия;
- санитарную статистику;
- распространение гигиенических знаний;
- заботу о положении врачебного персонала в земствах.
Благодаря строительству новых медицинских учреждений в конце XIX–начале XX в. в России к 1910 г. имелось 7503 больниц гражданского ведомства с общим числом 193 139 коек, из них 35% – в больницах губернских и уездных земств, еще 13% – в сельских больницах Управления земельного хозяйства, Приказа и Совета общественного призрения.
Если сравнивать земскую медицину и предшествующую ей медицину Приказа общественного призрения, то можно совершенно определенно сказать, что земская медицина сыграла прогрессивную роль в развитии медицинского обеспечения жителей сельской местности.
Земская медицина – крупный шаг вперед, новое оригинальное явление не только в России, но и во всем мире. Такой способ организации здравоохранения сельского населения был единственным в истории примером организованной медицинской помощи в условиях капитализма сельским жителям.
Помимо оказания медицинской лечебной и санитарной помощи населению, прогрессивные врачи земской медицины проводили ряд исследований, давали санитарные описания местностей, а также изучали заболеваемость населения. Земские врачи обследовали жизнь крестьян, их быт, труд. Кроме крестьян, земские врачи изучали и описывали жизнь, быт, условия труда кустарей, рабочих на фабриках, которые были расположены в сельской местности, сельскохозяйственных батраков в южных губерниях. Земская медицина оказала также влияние на развитие некоторых клинических дисциплин, например, таких как акушерство, хирургия. Прогрессивные ученые врачи неоднократно помогали земским врачам в улучшении знаний и специализации и т. д. Среди передовых врачей, помогавших земским медикам, можно назвать хирургов Н. В. Склифосовского, П. И. Дьяконова, акушера-гинеколога В. Ф. Снегирева и др.
Большую роль в развитии медицинской науки сыграла земская санитарная статистика. Многочисленные работы земских санитарных статистов касались демографии, заболеваемости и физического развития населения, вопросов санитарного состояния отдельных местностей, условий труда фабрично-заводских и сельскохозяйственных рабочих, кустарей и т. д. Исследования заболеваемости и детской смертности также имели важное значение. Кстати сказать, именно земская санитарная статистика первой начала изучать заболеваемость.
Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений российской общественной медицины. Он остается примером при разработке систем и программ здравоохранения как в нашей стране, так и зарубежом. Врачебный участок— единица организации медицинской помощи населению — был рекомендован в 1934 г. Гигиенической комиссиейЛиги Наций для использования в системах здравоохранения стран мира.
Список используемой литературы.
1.Богопольский П.М. Земские хирурги и их роль в развитии отечественной медицины. История медицины 2015. Т.2. № 2. С.217-226.
2. Заблудовский Е.П. История медицины. -М.: Медицина, 1998.-113 с.
3. https://studfile.net/preview/6012108/page:125/
4. https://medconfer.com/node/6011
5. Сорокина Т.С. История медицины.-М.: Академия, 2008.- 560 с.