ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Причины нарушения питания
Недостаточность питания – состояние, возникающее в результате неполноценного питания при дефиците в организме любого из питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов).
Статистика:
· У 50% больных, госпитализированных в стационар, имеются выраженные нарушения питательного статуса, возникающие вследствие недостаточности питания или наличия хронических заболеваний, особенно ЖКТ.
· У 20% больных диагностируется истощение и недоедание.
· У 50% - нарушения липидного обмена.
· У 90% - признаки гиповитаминоза.
· За 10 дней нахождения в стационаре 60% пациентов, перенесших операцию или травму, теряют 10% массы тела.
Нарушения питания при критических состояниях
Травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое вмешательство ведут к гиперметаболизму, гиперкатаболизму с нарушением обмена белков, углеводов, жиров.
Основная черта нарушений – сочетание резкого повышения потребностей организма в белково-энергетических субстратах с толерантностью тканей к их усвоению.
· Нарушения углеводного обмена: гипергликемия в ответ на стресс, повышение окисления глюкозы в тканях, активный глюконеогенез, толерантность периферических тканей к глюкозе.
· Нарушения белкового обмена: ускоренный распад белков, мобилизация аминокислот из мышц для печеночного глюконеогенеза и синтеза белков. Синтез белков не компенсирует возрастающий катаболизм, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Результат – прогрессирующая потеря массы тела.
· Нарушения липидного обмена: увеличение окисления жиров, активация липолиза, распад жировой ткани на жирные кислоты.
· Нарушения гормонального обмена: увеличение выброса адреналина, норадреналина, гликогена и кортикостероидов. Резкое повышение основного обмена.
Другие причины нарушений питания
· Снижение аппетита
· Нарушения сознания
· Лихорадка
· Диспепсические расстройства
· Невозможность приема пищи естественным путем
· Повреждения или функциональная недостаточность ЖКТ.
Оценка питания
Степень нарушения состояния питательного статуса производят по специфическим показателям:
Антропометрические методы
1. Индекс массы тела (индекс Кетле) – отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат – самый простой и информативный показатель.
2. Формула Брока: индекс массы тела(кг) = Рост (см) – 100.
3. Окружность плеча на уровне средней трети – показатель состояния жировых депо и мышечной массы.
4. Толщина кожно-жировой складки трехглавой мышцы плеча – отражает состояние резервного жира, измеряется на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым отростком на задней поверхности плеча.
Биохимические методы
1. Определение общего белка
2. Определение альбумина (надежный прогностический маркер).
Иммунологические методы
Определяют число лимфоцитов в 1мл. периферической крови. При снижении – питательная недостаточность.
Энтеральное питание.
Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:
- предотвратить атрофию слизистой ЖКТ
- снизить выраженность стрессовой реакции
- увеличить мезентериальный и печеночный кровоток
- снизить частоту кровотечений при язвах ЖКТ
- снизить риск инфекционных осложнений.
Выбор точки приложения энтеральной смеси:
· Желудок – более простой и более физиологический доступ, реже встречаются диспептические осложнения (диарея, запор). Пациент должен быть в сознании, моторика желудка должна быть сохранена.
· Дистальная часть ДПК или тощая кишка – снижен риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, возможно кормление при парезе желудка, нарушениях сознания.
Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назогастральные (назоэнтеральные). Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки.
По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на:
1. Краткосрочную (до 3-х недель) – назогастральный и назоеюнальный доступы.
2. Средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года)
3. Длительную (более 1 года)
Во втором и третьем случаях используется чрезкожная эндоскопическая гастро-, дуодено-, еюностомия или хирургическая гастро- или энтеростомия.
Питательные смеси вводят в желудок, ДПК, начальные отделы тонкой кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастростому или энтеростому.
При сохраненной функции ЖКТ используют одноканальные зонды различного диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняют эластичные свойства в течение длительного времени.
Правила установки назогастрального зонда и уход за ним.
1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение.
2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим местный анестетик.
3. Определяется длина зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха.
4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий, проводят в ротоглотку больного. Голова пациента держится строго сагиттально.
5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками.
6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить аускультацией при введении пробного количества воздуха (10-30мл.) в зонд или проведением аспирации характерного желудочного содержимого через шприц.
7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.
Методика проведения энтерального зондового питания
Чаще всего энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем круглосуточного введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку через инфузионные системы со скоростью 30-60 капель в минуту, что обеспечивает хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств. В ряде ситуаций питательные смеси вводят порционно шприцем Жане, при этом однократный объем для желудка не должен превышать 500мл. через 2-2,5 часа, а для тонкой кишки 100-150мл. с интервалом 1 час.
Противопоказания к энтеральному питанию:
· Острая кишечная непроходимость
· Ишемия кишечника
· Не купирующаяся рвота
· Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение
· Несостоятельность межкишечного анастомоза
· Непереносимость компонентов энтеральной смеси
· Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл. в сутки.
Питательные смеси.
Стандартные смеси для энтерального питания могут быть изокалорийными и гиперкалорийными.
Стандарт качества среды для энтерального питания:
· Достаточная калорическая плотность (не менее 1ккал/мл.)
· Смесь должна быть безлактозной или низколактозной
· Осмолярность не более 340 мосм/л
· Не должна вызывать опасную стимуляцию кишечной моторики
· При использовании соевых белков – указание наличия генетической модификации.
Чаще в настоящее время применяются питательные смеси Нутрикомп, Нутризон.
Осложнения энтерального питания и их профилактика
· Механические:
- скручивание зонда (промывание зонда каждые 4-8 часов)
- осаднение слизистой ротоглотки и пищевода (использование мягких и пластичных зондов)
- трахеопищеводная фистула (встречается крайне редко)
- аспирация желудочного содержимого (головной конец приподнят, капельное введение смеси, а не болюсное, контроль за положением зонда, применение назоеюнального доступа).
· Желудочно-кишечные (неаспирационные)
- тошнота, рвота, запор, диарея (медленное капельное введение питательной смеси, не использовать гиперосмолярные растворы, применение немолочных смесей).
Парентеральное питание
Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя ЖКТ.
Парентеральное питание делится на 2 вида:
1. Дополнительное (применяется в сочетании с оральным энтеральным или зондовым).
2. Полное (все питательные вещества вводятся только внутривенно).
Основные составляющие парентерального питания делятся на 2 группы:
· Донаторы энергии (растворы углеводов и жировые эмульсии)
· Донаторы пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот).
Препараты для парентерального питания:
1. Растворы глюкозы.
Наиболее традиционные источники энергии. Применяются концентрированные растворы:
10% глюкоза – 400ккал/л.
20% глюкоза – 800ккал/л.
40% глюкоза – 1600ккал/л.
На каждые 4 г. глюкозы добавляется 1 единица инсулина.
2. Жировые эмульсии.
Самый выгодный источник энергии. Применяются 10% и 20% растворы. Энергетическая ценность 1ккал/мл. и 2ккал/мл. соответственно. Чаще применяются липофундин, интралипид.
3. Растворы аминокислот.
Являются источниками пластического материала для синтеза белка.
Современные требования к растворам аминокислот:
- бесцветные и прозрачные
- содержат все 20 аминокислот
- концентрация для взрослых 10-15%, для детей – 6%
- высокая биологическая ценность: соотношение незаменимых аминокислот к заменимым ближе к 1.
Применяются аминоплазмаль, аминостерил, инфезол и т.д.
Правила проведения парентерального питания:
· Донаторы энергии вводятся параллельно с донаторами пластического материала.
· Скорость инфузии жировых эмульсий не более 50мл. в час.
· Парентеральное питание проводится через центральную вену, инфузионные системы меняют каждые 24 часа.
· При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.
Противопоказания к проведению парентерального питания:
· Непереносимость отдельных составляющих питания
· Шок
· Гипергидратация
· Жировая эмболия (для жировых эмульсий)
Осложнения парентерального питания
· Инфекционные (флебиты, тромбозы, сепсис)
· Метаболические.
Оценка эффективности нутритивной поддержки
· Изменение параметров нутритивного статуса (общий белок, альбумин, лимфоциты)
· Динамика веса относительно идеальной массы тела
· Динамика индекса масса/рост
· Азотистый баланс
· Состояние хирургической раны
· Общая динамика состояния пациента.